結節性硬化症の脳病変のMRI・CT画像診断｜上衣下結節・皮質結節・SEGA

先に結論：結節性硬化症の脳MRI・CT

• 結節性硬化症は、TSC1/TSC2遺伝子の異常で全身にさまざまな過誤腫(良性のかたまり)ができる病気で、てんかん・発達の遅れ・顔の血管線維腫のほか、腎血管筋脂肪腫・肺リンパ脈管筋腫症・心臓の横紋筋腫などを伴います(指定難病)
• 脳では側脳室の壁に沿った小さな結節(上衣下結節、年齢とともに石灰化)、皮質〜皮質下のT2/FLAIR高信号(皮質結節)、白質の放射状の線が特徴です
• Monro孔の近くで大きくなる結節は上衣下巨細胞性星細胞腫(SEGA)で、水頭症の原因になるため定期的なMRIで経過を見ます(mTOR阻害薬や手術で治療)

結節性硬化症(Pringle病)とは？

• 常染色体顕性(優性)遺伝だが、約3分の2は親から受け継いだものではない新生変異により発症(Northrup GeneReviews)。
• 他臓器に過誤腫性病変が発生する神経皮膚症候群。
• TSC1(染色体9番)とTSC2(染色体16番)の異常。
• 古典的三徴はてんかん発作、知的障害、顔面血管線維腫であるが、三徴がそろう例は少ない(Umeoka 2008)。
• 皮膚病変、脳病変、眼病変(網膜過誤腫)、心筋横紋筋腫、腎病変(腎血管筋脂肪腫、腎嚢胞、腎癌)、肺病変(肺リンパ脈管筋腫症)など全身に病変を認める。
• 皮膚病変では、葉状白斑(色の抜けた白い斑)、顔面左右対称の血管線維腫(従来の皮脂腺腫：鼻の周りや頬の赤い小さなぶつぶつ)、爪下の線維腫(Koenen腫瘍)などを認めることがある(Northrup GeneReviews)。
• 脳病変では、

を認める。

結節性硬化症の画像所見

• 上衣下結節(subependymal nodule)：側脳室に沿った不整な小結節。年齢とともに石灰化を認める。髄鞘化が進行していない段階では、T1WIで高信号、T2WIで低信号を認める。
• 皮質結節(cortical tuber)：大脳皮質下にT2WIで高信号を示す病変として認められる。2021年の国際診断基準改訂では、大基準の「皮質異形成」が「多発する皮質結節および/または放射状移動線」に置き換えられ、硬化性骨病変が小基準に戻された。
• 上衣下巨細胞性星細胞腫(giant cell astrocytoma)：Monro孔近傍に発生する。増大傾向を示し、大きなものは水頭症をきたす。CNS WHO grade 1。mTOR阻害薬エベロリムスの第3相試験(EXIST-1)では、SEGAの体積が50%以上縮小した患者が35%で、プラセボ群では0%であった。手術以外の治療選択肢として位置づけられている。

上衣下結節とSEGA(上衣下巨細胞性星細胞腫)の違い

	上衣下結節	SEGA
場所	側脳室の壁に沿って多発	Monro孔の近く
経過	大きくならない	徐々に大きくなり、水頭症を起こす
石灰化	年齢とともに石灰化しやすい	石灰化が一部にとどまることが多い
造影	造影されることもある	強く造影される

• SEGAは結節性硬化症の10〜26%に発生します(Gaillard 2020)。大きくなることと造影されることが、水頭症の前にとらえられる進行のサインです(Clarke 2006)。
• 小児の検討では、Monro孔近くの上衣下結節のうち直径5mmを超え、石灰化が一部にとどまり造影されるものがSEGAへ増大しやすい結節でした(Nabbout 1999)。
• 国際コンセンサスでは、症状のない結節性硬化症の人も25歳までは1〜3年ごとに脳MRIでSEGAの出現を確認することが推奨されています(Krueger 2013)。

症例　30歳代男性

脳室周囲に石灰化を認めています。

結節性硬化症における上衣下結節を疑う所見です。

上と同様です。

上衣下結節はT2強調像で低信号を示しています。

続いてFLAIR像です。

FLAIR像では、皮質下に異常な高信号が散見されています。

結節性硬化症における皮質結節を疑う所見です。

 

症例　30歳代女性　頭痛

右モンロー孔の近くに、分葉状の鮮明に増強する腫瘤あり。

手術が施行され、上衣下巨細胞性星細胞腫(giant cell astrocytoma)と診断されました。

引用：Radiopaedia

よくある疑問：結節性硬化症の顔や皮膚の症状は？

鼻の周りや頬に左右対称に出る赤い小さなぶつぶつ(血管線維腫)、木の葉の形をした白い斑(葉状白斑)、爪の周りの線維腫などがあります。

※けいれん発作や発達の遅れ、気になる皮膚の症状があれば、医療機関に相談してください。

あわせて読みたい：異所性灰白質とは？MRI画像所見と3つの病型・症状

参考文献

1. Northrup H, Aronow ME, Bebin EM, et al. Updated International Tuberous Sclerosis Complex Diagnostic Criteria and Surveillance and Management Recommendations. Pediatr Neurol. 2021;123:50-66. PubMed
2. Umeoka S, Koyama T, Miki Y, et al. Pictorial review of tuberous sclerosis in various organs. Radiographics. 2008;28(7):e32. PubMed
3. Franz DN, Belousova E, Sparagana S, et al. Efficacy and safety of everolimus for subependymal giant cell astrocytomas associated with tuberous sclerosis complex (EXIST-1): a multicentre, randomised, placebo-controlled phase 3 trial. Lancet. 2013;381(9861):125-32. PubMed
4. Manoukian SB, Kowal DJ. Comprehensive imaging manifestations of tuberous sclerosis. AJR Am J Roentgenol. 2015;204(5):933-43. PubMed
5. Northrup H, Koenig MK, Pearson DA, et al. Tuberous Sclerosis Complex. In: GeneReviews(®). Seattle (WA): University of Washington, Seattle; 1993-2026. PubMed
6. Krueger DA, Northrup H, International Tuberous Sclerosis Complex Consensus Group. Tuberous sclerosis complex surveillance and management: recommendations of the 2012 International Tuberous Sclerosis Complex Consensus Conference. Pediatr Neurol. 2013;49(4):255-65. PubMed
7. Gaillard AL, Crombé A, Jecko V, et al. Magnetic resonance imaging diagnosis of subependymal giant cell astrocytomas in follow-up of children with tuberous sclerosis complex: should we always use contrast enhancement? Pediatr Radiol. 2020;50(10):1397-1408. PubMed
8. Clarke MJ, Foy AB, Wetjen N, et al. Imaging characteristics and growth of subependymal giant cell astrocytomas. Neurosurg Focus. 2006;20(1):E5. PubMed
9. Nabbout R, Santos M, Rolland Y, et al. Early diagnosis of subependymal giant cell astrocytoma in children with tuberous sclerosis. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1999;66(3):370-5. PubMed