Rendu-Osler-Weber病(オスラー病・HHT)とは？肺・肝・脳の動静脈奇形と画像診断

先に結論：遺伝性出血性毛細血管拡張症(Rendu-Osler-Weber病)

• Rendu-Osler-Weber病・Osler-Weber-Rendu病・オスラー病・HHTはすべて同じ病気の呼び名です
• 遺伝性出血性毛細血管拡張症は常染色体優性遺伝の病気で、繰り返す鼻出血・皮膚や粘膜の毛細血管拡張・内臓の動静脈奇形が特徴です
• 肺動静脈奇形(奇異性塞栓による脳梗塞・脳膿瘍の原因)・肝の血管奇形(高拍出性心不全)・脳動静脈奇形をCT・MRIで探します
• 肺動静脈奇形を見つけたら本症を疑い、家族も含めて検査を考えます(Curaçao基準:鼻出血・毛細血管拡張・内臓病変・家族歴のうち3つで確定)

Rendu-Osler-Weber病(hereditary hemorrhagic telangiectasia)

• 動静脈奇形が多発する遺伝性疾患であり、常染色体優性遺伝として知られる。
• 皮膚および内臓の多発性毛細血管拡張症と同部位からの反復する出血、常染色体優性遺伝を3主徴とする疾患。
• 病変部位は、皮膚、消化管、肺、肝、脳、尿路、脾、網膜などが知られ、多発する動静脈奇形を認める。
• 皮膚や粘膜に毛細血管拡張を認める。
• 第9番染色体や12番染色体異常が報告されている。
• 推定有病率は約5000人に1人(Faughnan 2020)。
• 症状は年齢とともに出そろう(年齢依存性の浸透)ため、若年者では診断基準を満たさないことがある。
• 症状は、鼻出血が多い。他、皮膚の毛細血管拡張、消化管出血、血痰、血尿など。
• PAVM(肺動静脈奇形)を合併することがある。逆に肺動静脈奇形は本症に伴うものが最も多く、ほかの原因は少ない(Saboo 2018)。
• 肝の動静脈奇形の場合、多発性に肝内の動脈と静脈あるいは、動脈と門脈に短絡が見られる。AVシャントが著明の場合、心不全に陥ることがある。また、APシャントが著明の場合、門脈圧亢進症の原因となる。

Rendu-Osler-Weber症候群の診断基準

1. 繰り返す出血
2. 血管拡張（唇、口腔内、指や鼻を含み多発性）
3. 肺、脳、消化管、肝臓、脊髄などの臓器の血管拡張や動静脈奇形がある。
4. 家族歴がある。

• ４つのうち３つ以上あてはまる→definite
• ４つのうち２つあてはまる→suspected

※特に肺にAVMがある人→背景に本症があることが多い。

Rendu-Osler-Weber症候群の画像所見

• 肺、脳、消化管、肝臓などに動静脈奇形があることをCT画像や血管造影検査で証明。肝病変の評価にはドップラー超音波が第一選択として十分な精度をもち、HHT(疑いを含む)の患者では肝生検は避けるべきとされる。肝病変をもつHHTでは限局性結節性過形成(FNH)の頻度が一般人口より高く、肝腫瘤をみた際の鑑別に注意する。多相CTでは冠状断MIPが小さな肝血管病変の描出に有用である。

病名の呼び方(Osler-Weber-Rendu・HHT・オスラー病)

英語ではOsler-Weber-Rendu syndrome、Rendu-Osler-Weber disease、hereditary hemorrhagic telangiectasia(HHT)など並び順や呼び方が複数あり、日本では「オスラー病」とも呼ばれます。いずれも同じ病気を指します。

遺伝子型と病変の出やすさ(HHT1・HHT2)

• ENG遺伝子(第9番染色体)の変異がHHT1、ACVRL1遺伝子(第12番染色体)の変異がHHT2です。
• HHT1 93例・HHT2 250例の比較では、症状のある肺動静脈奇形はHHT1に多く(34.4% vs 5.2%)、脳膿瘍もHHT1に多くみられました(7.5% vs 0.8%)。一方、消化管出血はHHT2に多く(16.4% vs 6.5%)、症状のある肝病変はHHT2にだけみられました(Lesca 2007)。

肺動静脈奇形(PAVM)のCT所見

• 肺動脈と肺静脈が毛細血管を介さずにつながる病変で、CTでは流入動脈・拡張した嚢(ナイダス)・流出静脈がつながった結節として見えます。
• スクリーニングには経胸壁コントラスト心エコー(バブルテスト)が用いられ、存在の確定にはCTが標準です(Saboo 2018)。
• 奇異性塞栓の危険があるため、流入動脈が3mmを超えるか症状がある場合に治療されます(Raptis 2022)。
• 肉芽腫・結節・粘液栓(bronchocele)や、静脈瘤・側副血管などがPAVMに似て見えることがあり、流入動脈と流出静脈を連続して追うことが大切です(Raptis 2022)。

症例　40歳代女性　産後の右上腹部痛

引用：Radiopaedia(Hereditary hemorrhagic telangiectasia – liver)

造影CT動脈相で、肝実質がまだら状・不均一に濃染しています。肝門部から肝内にかけて拡張・蛇行した動脈枝が目立ち、多数の毛細血管拡張と肝内シャントによる所見です。これらの濃染は門脈相・遅延相では目立たなくなります。

Rendu-Osler-Weber病(HHT)でよくある疑問(Q&A)

Q. 鼻血だけでも疑いますか？
A. 鼻出血はよくある症状なので、それだけでは診断できません。くり返す鼻出血に、皮膚・粘膜の毛細血管拡張、内臓の動静脈奇形、家族歴が重なるかを診断基準に沿って確認します。

Q. 画像検査では何を探しますか？
A. 主に肺動静脈奇形(胸部CT)、肝の血管奇形(ドップラー超音波・造影CT)、脳の血管奇形(MRI)です。気になる症状や家族歴があれば、医療機関で相談してください。

参考文献

1. Faughnan ME, Mager JJ, Hetts SW, et al. Second International Guidelines for the Diagnosis and Management of Hereditary Hemorrhagic Telangiectasia. Ann Intern Med. 2020;173(12):989-1001. PubMed
2. Shovlin CL, Guttmacher AE, Buscarini E, et al. Diagnostic criteria for hereditary hemorrhagic telangiectasia (Rendu-Osler-Weber syndrome). Am J Med Genet. 2000;91(1):66-7. PubMed
3. Topiwala KK, Patel SD, Saver JL, et al. Ischemic Stroke and Pulmonary Arteriovenous Malformations: A Review. Neurology. 2022;98(5):188-198. PubMed
4. Buscarini E, Plauchu H, Garcia Tsao G, et al. Liver involvement in hereditary hemorrhagic telangiectasia: consensus recommendations. Liver Int. 2006;26(9):1040-6. PubMed
5. Lesca G, Olivieri C, Burnichon N, et al. Genotype-phenotype correlations in hereditary hemorrhagic telangiectasia: data from the French-Italian HHT network. Genet Med. 2007;9(1):14-22. PubMed
6. Saboo SS, Chamarthy M, Bhalla S, et al. Pulmonary arteriovenous malformations: diagnosis. Cardiovasc Diagn Ther. 2018;8(3):325-337. PubMed
7. Raptis DA, Short R, Robb C, et al. CT Appearance of Pulmonary Arteriovenous Malformations and Mimics. Radiographics. 2022;42(1):56-68. PubMed
8. Siddiki H, Doherty MG, Fletcher JG, et al. Abdominal findings in hereditary hemorrhagic telangiectasia: pictorial essay on 2D and 3D findings with isotropic multiphase CT. Radiographics. 2008;28(1):171-84. PubMed

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