大腿骨頭壊死症とは？原因(ステロイド・アルコール)・症状とMRI(バンド像)・X線所見、治療

大腿骨頭壊死症とは、股関節の球状の骨である大腿骨頭の一部が、血流障害で壊死する病気です。MRIのバンド像とX線・CTの骨折や圧潰を分けて読み、壊死の位置・範囲が治療の判断にどうつながるかを整理します。

目的から読む: MRI・バンド像 / X線・CT所見 / 原因 / 症状 / 病型・病期 / 鑑別 / 治療

大腿骨頭壊死症とは？原因とステロイド・アルコールの関係

大腿骨頭への血流が障害され、骨や骨髄の一部が壊死する病気です。ONFH(osteonecrosis of the femoral head)、AVN(avascular necrosis)とも呼ばれます。骨頭は関節面を支えるため、壊死後に骨折・圧潰が加わると関節機能へ影響します(Murphey 2014)。

区分	主な背景	読み方
症候性・二次性	大腿骨頸部骨折などの外傷、放射線治療など	先行する原因を確認します
特発性：ステロイド関連	副腎皮質ステロイド薬の使用	投与歴と原疾患を確認します
特発性：アルコール関連	アルコール多飲	飲酒歴を確認します
狭義の特発性	明らかな危険因子がない	ステロイド・飲酒歴がなくても、大腿骨頭壊死は否定できません

血流障害には動脈損傷、塞栓、骨髄内圧上昇、静脈還流障害などが関与すると考えられていますが、すべてを単一の機序で説明できるわけではありません。SLEなどの原疾患とステロイド使用も区別して病歴を確認します。

大腿骨頸部骨折後にも骨頭壊死が起こり得るため、術後の画像では骨折・手術の既往も手がかりになります。両側性も少なくなく、片側の疼痛がきっかけでも反対側を確認します。

大腿骨頭壊死の症状：圧潰前にも痛むことがある

無症状で見つかることもありますが、骨髄浮腫を伴う例では、明らかな圧潰の前にも股関節痛が出ることがあります(Koo 1999)。痛みの有無だけで壊死や圧潰を判定しません。

主な症状は股関節・足の付け根の痛みと、進行に伴う動かしにくさです。殿部・膝・腰の痛みとして訴えることもあり、進むと足を引きずる歩行(跛行)がみられます。発症から症状が出るまでの経過には幅があります。

変化	画像で確かめること
壊死	MRIの帯状低信号とその内側の範囲
荷重による軟骨下骨折	関節面直下の線状透亮像や骨折
圧潰(あっかい)	球状の骨頭の陥凹・扁平化
二次性変形性股関節症	関節裂隙の狭小化と臼蓋側の変化

壊死した骨が荷重で骨折し、骨頭の丸い形を保てなくなるのが圧潰です。その後、臼蓋との適合が悪くなり、軟骨の損傷や変形性股関節症へ進むことがあります。すべての壊死が同じ速さで進むわけではありません(Murphey 2014)。

大腿骨頭壊死のMRI所見：T1のバンド像から読む

基本はT1強調像で、壊死域を縁取る帯状の低信号(バンド像)を探すことです。初期はX線に特異的な異常がなくてもMRIで捉えられます。日本の診断基準でもT1の帯状低信号は診断項目の一つです(Sugano 2002)。

帯状低信号は壊死に対する修復反応層を反映します。帯の位置・形と、その内側の骨髄を分けて評価します。壊死域の内部がすべて同じ信号になるとは限りません(Murphey 2014、Mitchell 1987)。

T2強調像のdouble line sign

T2強調像では、外側の低信号縁の内側に高信号縁が重なる二重線縁(double line sign)を認めることがあります。低信号側は硬化・線維化、高信号側は修復に伴う肉芽組織を反映する所見です(Murphey 2014)。

double line signは特徴的ですが、見えないことだけでは否定できません。元記事の症例でも、二重線が明瞭な例と目立たない例があります。原著の検出頻度は後半の根拠欄にまとめます(Mitchell 1987)。

骨髄浮腫は壊死の範囲と分けて評価する

脂肪抑制T2強調像やSTIRでは、壊死域周囲から骨頭・頸部に広がる骨髄浮腫を確認します。浮腫は疼痛や関節液貯留と関連しますが、浮腫の広さをそのまま壊死の広さとはしません(Koo 1999)。

骨髄浮腫はT1強調像では境界が不明瞭な低信号、脂肪抑制T2強調像やSTIRでは高信号として捉えます。壊死域を縁取る帯状低信号と、周囲の浮腫による信号低下を分けて評価します。

症例：20歳代男性、右股関節痛

両側大腿骨頭にT1・T2強調像で低信号の線があり、STIRで高信号を認めます。double line signがはっきりしなくても、両側の帯状低信号が壊死の手がかりです。後のX線症例と同一患者です。

症例：30歳代女性

両側大腿骨頭にT1強調像で低信号があり、T2強調像では低信号縁の内側に高信号縁を認めます。STIRでは高信号の線もあり、両側大腿骨頭壊死と診断された症例です。

症例：70歳代男性

T2強調像で左大腿骨頭に低信号の縁を認め、明瞭なdouble line signはありませんが、大腿骨頭壊死を疑う所見です。T1強調像などを合わせて評価します。

症例：40歳代男性

T1・T2強調像で両側大腿骨頭に低信号の縁があり、左側にはdouble line signを認めます。大腿骨頭壊死を疑う所見です。

大腿骨頭壊死のX線・CT所見：骨折と圧潰を確かめる

X線では帯状硬化や透亮像、進行すると骨折・圧潰を認めます。crescent signは、関節面直下の軟骨下骨折に対応する円弧状の線状透亮像です。初期にX線が正常でも骨頭壊死は除外できません(Murphey 2014)。

検査	探す所見	評価する内容
単純X線	帯状骨硬化、骨吸収による透亮像・嚢胞性変化	壊死への反応と骨構造の変化
単純X線・CT	軟骨下骨の線状透亮像(crescent sign)、骨頭の陥凹・扁平化	骨折の有無と圧潰の程度
MRI	T1の帯状低信号、T2の二重線縁、骨髄浮腫	早期の壊死と位置・範囲、周囲の反応

症例：20歳代男性、右股関節痛

右大腿骨頭に骨硬化と、その内部の骨吸収を認めます。MRIでは反対側にも壊死を認めた症例で、症状のある側だけで評価を終えないことが大切です。

症例：31歳男性、左股関節痛

膠原病に対して副腎皮質ステロイドを6年間服用していた症例です。ステロイド関連大腿骨頭壊死を考える病歴があります。

出典：医師国家試験過去問108I53

病型と病期の違い：壊死の広がりと圧潰を別々に報告

病型は壊死の位置と範囲、病期(stage)は骨折・圧潰・関節症の進行度です。広い壊死でもまだつぶれていない例があるため、一方だけでは病態を伝えきれません。

日本の病型分類：A・B・C1・C2

骨頭中心を通る冠状断のT1強調像などで、荷重部に対する壊死域の広がりと外側の臼蓋縁との関係を評価します(Sugano 2002)。

病型	壊死部の位置
A	荷重部の内側1/3以下
B	荷重部の内側1/3を超え、2/3以下
C1	荷重部の内側2/3を超えるが、外側の臼蓋縁に達しない
C2	荷重部の内側2/3を超え、外側で臼蓋縁にまで及ぶ

日本の病期とARCO 2019は数値を混ぜない

日本の病期はX線所見を基本とし、ARCO 2019は骨折の判定にCT所見も用います。stage 3の細分類の境界は、日本分類が3mm、ARCO 2019が2mmです(Sugano 2002、Yoon 2020)。

病期	日本分類(2001年改訂)	ARCO 2019
1 / I	X線に壊死の特異的所見なし。MRI・骨シンチ・病理で所見あり	X線は正常、MRIまたは骨シンチが陽性
2 / II	骨頭圧潰はなく帯状骨硬化あり	骨硬化・局所的な骨粗鬆・嚢胞性変化あり。軟骨下や壊死域の骨折・扁平化なし
3 / III	関節裂隙の狭小化を伴わない圧潰(crescent signを含む)。3A：3mm未満、3B：3mm以上	X線またはCTで軟骨下または壊死域の骨折。IIIA：陥凹2mm以下、IIIB：2mm超
4 / IV	骨頭圧潰後の二次性変形性股関節症	X線で関節裂隙狭小化、臼蓋変化、関節破壊などの関節症所見

レポートには使用した分類名と、骨折・圧潰の実際の所見を併記します。「stage III」だけでは、どちらの基準を使ったかが伝わりません。

骨髄浮腫の鑑別：大腿骨頭壊死だけではない

骨頭から頸部に広がる骨髄浮腫は、大腿骨頭壊死のほか、一過性大腿骨頭萎縮症や軟骨下脆弱性骨折でもみられます。浮腫だけで壊死と診断せず、T1の帯の形・位置と病歴を合わせます。

疾患	見る場所・手がかり
大腿骨頭壊死	壊死域を囲むT1の帯状低信号。T2の二重線縁、ステロイド・飲酒歴など
一過性大腿骨頭萎縮症	骨頭〜頸部の広い骨髄浮腫。壊死域を縁取る典型的な帯状低信号は通常みられず、数か月かけて浮腫が改善するかを経過で確認します(Balakrishnan 2003)
大腿骨頭軟骨下脆弱性骨折	関節面に近い低信号の骨折線と周囲の浮腫。壊死との区別が必要

造影MRIを追加した場合、帯より関節面側の骨髄の造影の有無が鑑別の補助になることがあります。ただし、造影所見だけで病名を決めません。骨折線・壊死境界と非造影画像を合わせます(Miyanishi 2009)。

壊死と骨折のバンドの形を症例で比べるには、大腿骨頭軟骨下脆弱性骨折のMRIと大腿骨頭壊死との違いが役立ちます。

広い浮腫が主所見になる例は、一過性大腿骨頭萎縮症のMRI画像診断で経過と合わせて確認できます。

大腿骨頭壊死の治療：病型・病期・症状を組み合わせる

治療では圧潰の有無だけでなく、壊死が荷重部の外側まで及ぶか、症状と年齢も合わせて判断します。保存療法、関節を温存する手術、人工股関節置換術などが検討されます。

選択肢	考え方
保存療法	杖などによる負担軽減、疼痛への投薬、安静・活動調整。病型・症状を見ながら経過観察
骨切り術	残った健常部を荷重部へ移す。壊死の範囲だけでなく健常部の位置と病期を評価
人工股関節置換術	広い壊死、圧潰の進行、変形性股関節症などに対して検討

内反骨切り術は外側の健常部を、前方回転骨切り術は後方の健常部を荷重部へ移す考え方です。「壊死が狭いから骨切り術」と一律には決めず、残った健常部が荷重を担えるかを評価します。

Kurodaらは、圧潰前C2型では早期の関節温存手術を検討すべきとしています。一方でA型は低リスクでした。研究での病型別リスクを、個々の患者の手術適応へそのまま置き換えないことが大切です(Kuroda 2019)。

関節裂隙や臼蓋側の変化をさらに確認するには、変形性股関節症のX線・CT画像診断を参照してください。

特発性大腿骨頭壊死症は指定難病です。医療費助成には認定条件があり、診断のみで一律に対象になるわけではありません。

根拠(もう少し詳しく)：病型別の圧潰リスク

追跡研究では、壊死が外側に広がる病型ほど圧潰率が高い傾向でした。対象・観察期間が異なるため、研究間の数値を直接比較したり、個人の将来を断定したりはできません。

病型	3年後につぶれた割合(268人)	5年後につぶれた割合(つぶれる前の212股関節)
A	0%	0%
B	10.8%	7.9%
C1	48.5%	36.6%
C2	76.7%	84.8%

左列は圧潰前の268人を追跡したAsada 2021、右列は圧潰前212股関節を解析したKuroda 2019です。3年と5年の同一集団の推移を示す表ではありません。

ARCO 2021の病型と、日本分類の比較研究

ARCO 2021の病型分類は、骨頭中心のCT冠状断をもとに提案された位置の分類です。TakashimaらはMRIを使って圧潰前102股関節を分類し、2年超、平均13年追跡しました。ARCO 2019の病期分類とは別です(Takashima 2025)。

分類	病型	圧潰を終点とした累積生存率
ARCO 2021	1 / 2 / 3	95% / 48% / 18%
日本分類	A / B / C1 / C2	100% / 84% / 28% / 13%

この表は圧潰率ではなく、圧潰しないで経過した側の指標です。上の3年・5年圧潰率とは、指標も観察期間も異なります。

double line signの頻度と疫学

MitchellらのMRI研究では、大腿骨頭壊死56病変中45病変(80%)にdouble line signを認めました。この研究での頻度であり、どの撮影法・病期にも同じ割合が当てはまるわけではありません(Mitchell 1987)。

日本の指定難病登録の2012〜2013年のデータでは、男女比は1.2〜1.4、年齢分布のピークは男性40歳代・女性60歳代でした。危険因子はステロイド関連39%、アルコール関連30%、両方4%、どちらもなし27%です。登録対象の偏りがあり、一般人口全体の構成比と同一とは限りません(Sato 2022)。

よくある勘違い

検査が正常・所見が一つない・症状がない、という理由だけで判断を止めないことが共通のポイントです。

参考文献

骨軟部疾患の画像診断 第2版 P24-25、29／整形外科疾患ビジュアルブック P364-365／全部見えるスーパービジュアル整形外科疾患 P302-303。

1. Murphey MD, Foreman KL, Klassen-Fischer MK, et al. From the radiologic pathology archives imaging of osteonecrosis: radiologic-pathologic correlation. Radiographics. 2014;34(4):1003-28. PubMed
2. Sugano N, Atsumi T, Ohzono K, et al. The 2001 revised criteria for diagnosis, classification, and staging of idiopathic osteonecrosis of the femoral head. J Orthop Sci. 2002;7(5):601-5. PubMed
3. Mitchell DG, Rao VM, Dalinka MK, et al. Femoral head avascular necrosis: correlation of MR imaging, radiographic staging, radionuclide imaging, and clinical findings. Radiology. 1987;162(3):709-715. PubMed
4. Yoon BH, Mont MA, Koo KH, et al. The 2019 Revised Version of Association Research Circulation Osseous Staging System of Osteonecrosis of the Femoral Head. J Arthroplasty. 2020;35(4):933-940. PubMed
5. Sato R, Ando W, Fukushima W, et al. Epidemiological study of osteonecrosis of the femoral head using the national registry of designated intractable diseases in Japan. Mod Rheumatol. 2022;32(4):808-814. PubMed
6. Asada R, Abe H, Hamada H, et al. Femoral head collapse rate among Japanese patients with pre-collapse osteonecrosis of the femoral head. J Int Med Res. 2021;49(6):3000605211023336. PubMed
7. Kuroda Y, Tanaka T, Miyagawa T, et al. Classification of osteonecrosis of the femoral head: Who should have surgery? Bone Joint Res. 2019;8(10):451-458. PubMed
8. Takashima K, Uemura K, Ando W, et al. Comparison of the 2021 Association Research Circulation Osseous Classification System for Osteonecrosis of the Femoral Head and the Japanese Investigation Committee Classification System. J Arthroplasty. 2025;40(S10):S21-S26. PubMed
9. Koo KH, Ahn IO, Kim R, et al. Bone marrow edema and associated pain in early stage osteonecrosis of the femoral head: prospective study with serial MR images. Radiology. 1999;213(3):715-722. PubMed
10. Miyanishi K, Hara T, Kaminomachi S, et al. Contrast-enhanced MR imaging of subchondral insufficiency fracture of the femoral head: a preliminary comparison with that of osteonecrosis of the femoral head. Arch Orthop Trauma Surg. 2009;129(5):583-589. PubMed
11. Balakrishnan A, Schemitsch EH, Pearce D, et al. Distinguishing transient osteoporosis of the hip from avascular necrosis. Can J Surg. 2003;46(3):187-192. PubMed

症例画像は各図の引用元のとおりです。