症例40
【症例】80歳代女性
【主訴】下痢、食事が摂れない
【既往歴】非閉塞性腸管虚血(NOMI)で小腸部分切除
【身体所見】意識清明。会話可能。体温 35.8℃、BP95/55mmHg、PR 74/min腹部は平坦、軟、no pain、腹部正中にope scar、腸蠕動音に異常なし。
【データ】WBC 8900、CRP 4.02
画像はこちら
NOMIで手術をした吻合部周囲の小腸壁内にガスを疑う所見を認めています。
冠状断像で見ると、ガスは腸管壁内だけではなく、壁外の腸間膜内にも存在している様子がわかります。
さて、腸管壁内にこのようにガスを認める病態を「腸管気腫症」と言いますが、大きく
- 腸管壊死を伴うもの→致死的気腫（clinically worrisome,life-threatening pneumatosis）
- 腸管壊死を伴わないもの→経過観察でよい良性気腫（benign pneumatosis）
の2つのタイプがあります。
- 腸管壊死を伴うもの→急性腹症として、激烈な痛みで発症することが多い。
- 腸管壊死を伴わないもの→症状が軽微で偶然発見されることが多い。
今回は、症状は割と軽微（下痢、食事が摂れない）であり、腹部の身体診察所見にも特記すべき異常はありませんでした。
となると、症例30のNOMI（疑い）であったような致死的な腸管気腫症ではなく、良性の腸管気腫症と判断することができます。
ちなみに、腸管壊死を伴う場合は
- 上腸間膜動脈閉塞症
- NOMI
- 上腸間膜静脈血栓症
- 虚血性腸炎
- 絞扼性イレウス
- (新生児壊死性大腸炎)
などが原因となります。
今回は、絞扼性イレウスや虚血性腸炎を疑う所見は認めませんし、上腸間膜動脈閉塞症（症例27）やNOMI（症例30）で認めたようなsmaller SMV signも認めません。
これらの点から、総合的に考えると、良性の腸管気腫症と判断することが出来ます。
保存的に加療されました。
3日後のフォローCTがこちらです。
3日後のフォローのCTでは、腸管壁内ガスおよび腸間膜内のガスはほぼ消失していました。
診断：腸管気腫症（良性）
今回は、腹腔内遊離ガス（free air）や静脈内ガス〜門脈内ガスははっきりしませんでしたが、これらを認める良性の腸管気腫症もあります。
関連：腸管壁内気腫（腸管気腫症、嚢状腸管壁気腫）とは？CT画像診断のポイントは？
その他所見：
- 左腎萎縮あり。
- 膀胱バルーン留置あり。
- 腰椎側弯あり。
- L4,5圧迫骨折あり。
症例40の動画解説
腸管気腫症について
今日は以上です。
今回の気づきや感想などを下のコメント欄にお願いします。
airが目立っているのには気づきましたが、恥ずかしながら腸管気腫症という病名すら知らず、ほぼスルーしてしまいました。
全く異常なしとすると採血の炎症もよくわからなかったですし、読影に自信がもてないとあらぬところ(「直腸「腫瘤」みたいな)に「異常」を作りだしてしまうのが怖いです。
とりあえずCFをお勧めします って…笑 実臨床でも言ってしまいそうです。
アウトプットありがとうございます。
＞恥ずかしながら腸管気腫症という病名すら知らず、ほぼスルーしてしまいました。
この機会に覚えておいてください。
＞読影に自信がもてないとあらぬところ(「直腸「腫瘤」みたいな)に「異常」を作りだしてしまうのが怖いです。
今回の症例は単純ですのでなんとも言えないですが、確かに直腸はやや厚くも見えますね。
レントゲンで肺結節疑いでCTで精査に回ってきて何もないということはしばしばありますし、
まずはおかしいと思ったら引っかけてみる事も重要だと思います。
今日もありがとうございます。
異常所見はみつけたものの、先生が書かれているように腸管壊死かもしれないと大騒ぎをしてしまいました…
門脈ガスや静脈内ガス、free airがあっても良性の腸管気腫症もあるのですね。画像だけでなく撮影時の患者さんの様子も注目してみようと思います。
アウトプットありがとうございます。
＞異常所見はみつけたものの、先生が書かれているように腸管壊死かもしれないと大騒ぎをしてしまいました…
ですよね。とくに臨床情報があまりない状態で読影していると、現場と読影室の（重症感の）空気が違うことがしばしばあります。
＞門脈ガスや静脈内ガス、free airがあっても良性の腸管気腫症もあるのですね。画像だけでなく撮影時の患者さんの様子も注目してみようと思います。
そうですね。とくに良性のほうが頻度が多いとも言われていますので、臨床情報が非常に重要ですね。
腸管気腫に気づきましたが、急性腹症以外で腸管気腫症について詳しく考えたことがありませんでした。
アウトプットありがとうございます。
＞急性腹症以外で腸管気腫症について詳しく考えたことがありませんでした。
さまざまな原因で良性のものがありますので、この機会に覚えておいてください。
お世話になっております。
「腸管気腫症＝良性」という意味合いではないのですね、勉強になりました。レポートや医師に伝える際は、「良性」という事をしっかり伝えたいと思います。
アウトプットありがとうございます。
＞「腸管気腫症＝良性」という意味合いではないのですね、
言葉の問題で少し難しいところですが、基本は良性に対して使われますかね。
致死的な場合は、腸管壁に気腫があることよりも、腸管が壊死していることが病名や前面に出てきますね。
全くわかりませんでした…。
アウトプットありがとうございます。
学生の先生にはちょっと難しいでしょうね(;ﾟロﾟ)
余裕ですと言われると逆に達が場ありません。
ちょっと調べたところ、国家試験の107I36で、新生児壊死性腸炎で、「腹部エックス線写真で腸管壁の気腫像がみられる。」が正しいことを選択するという問題があります。
国家試験のレベルでは、腸管壁の気腫→基本的に致死的 と覚えておいてよいと思います。
腸管気腫症という疾患名を知りませんでした。今回は単純CTだったのですね。めちゃくちゃ恥ずかしいです。
腸管内に空気が目立つなあとは思ったのですが、、、穿孔も無いようだったので特に深く考えませんでした。
先の先生が言われているように、直腸に腫瘤があるのかもなんてあらぬ疾患を見ておりました。
アウトプットありがとうございます。
＞腸管気腫症という疾患名を知りませんでした。
この機会に覚えておいてください。
＞直腸に腫瘤があるのかも
ちょっと厚くも見えますので、指摘するのは良いと思います。
腸管壁内ガスを小腸内糞便サインと勘違いしてしまいました。
壁外のガスも見落としてしまいました。
アウトプットありがとうございます。
＞腸管壁内ガスを小腸内糞便サインと勘違いしてしまいました。
壁内と管腔内のガスは別ですので、重力を無視するように壁内に分布するガスに着目してみてください。
腸管気腫症には気づいたのですが、腸間膜内のairと腹腔内遊離ガス像（1か所）は見つけられませんでした
門脈内ガスがある良性の腸管気腫症もあるのですね、奥が深い…
アウトプットありがとうございます。
＞腸管気腫症には気づいたのですが、腸間膜内のairと腹腔内遊離ガス像（1か所）は見つけられませんでした
横断像だけでは、腸間膜内のは少しわかりにくかったですね。
＞門脈内ガスがある良性の腸管気腫症もあるのですね、奥が深い…
フォローで次の日撮影するとすっかり消えていることもしばしばありますね。
身体所見に乏しいため病的意義に乏しいと考えましたが、
既往でNOMIがあるとなるとなかなか自信をもって良性とは言い難いなと感じます(聞かれたときに良性と答えるのは怖い…)。
アウトプットありがとうございます。
＞既往でNOMIがあるとなるとなかなか自信をもって良性とは言い難いな
確かにおっしゃるとおりだと思います。今回よりによって既往にNOMIですからね。
再発かと思ってしまいますね(;ﾟロﾟ)
難しかったです。しっかり復習します。
ところで、画像診断cafeで画像を見るときに２画面表示は難しいでしょうか？AxとCorを同ページで見れたり、単純造影を比べやすくなりずいぶん臨床でのViewerに近づくと思います。
動作が重くなりますかね。
アウトプットありがとうございます。
以前から申し上げているようにシステムの変更は一切できません。
システムに関しては、こうして欲しいではなく、むしろ、こういったプログラムを使えばこういった表示ができる、という解決策を教えていただきたい（調べて提示していただきたい）です。
画像も大事だけれど、患者の所見も大事ということですね。勉強になりました。
最近前よりも自信を持ってCTを読影することができるようになってきました！
ありがとうございます！
アウトプットありがとうございます。
＞画像も大事だけれど、患者の所見も大事ということですね。勉強になりました。
そうですね。とくに腸管気腫症ではそれが重要ですね。
かたや良性、かたや致死的ですので、なかなか慎重にならないといけないところですが。
＞最近前よりも自信を持ってCTを読影することができるようになってきました！
研修医の先生にそのように言われるととてもやりがいがあります。
こちらこそありがとうございます！
良性の腸管気腫症を初めて知りました。free airを認めたので、腸管壊死かもしれないとバタバタした技師の1人となりました。
アウトプットありがとうございます。
そうですね。しかし逆に、壊死なのにいつもの良性だろう！と安易に判断するよりは遙かにましなのですね！
フリーエアーに気づくことが出来ませんでした。
腸管壁内のエアーに気づくには注意してみていくしかないのでしょうか？
アウトプットありがとうございます。
＞腸管壁内のエアーに気づくには注意してみていくしかないのでしょうか？
そうですね、重力の法則に反して壁の下側にも分布しているエアーを見たら何かおかしいと気づけるようにしましょう。
吻合部周辺なんですねぇ～(^_^;)
いわゆる「リーク」みたいなイメージでよいのでしょうか？
それとも、オペ後というのは無関係ですか？
しかし、いろいろ勉強したことがまた整理されます(^^ゞ
質問なのですが、
腸間膜を有していても、腹膜に固定されていても、
頻度の高低はあれど、
穿孔も、穿通も、理論上は起こり得る、と考えてよいですか？
一応は、「胃潰瘍穿通」の可能性も、「下行結腸憩室穿孔」の可能性も、ゼロではないと思ってよいですか？
実は、、、今回、胃壁あたりのairが気になってしまいました。
これは胃内ガスですか？
それとも、小腸周辺の腸間膜の気腫が、ここまで来たと考えてよいですか？
まぁ確かに、100歩譲って、胃壁に、胃に由来するガスがあったとしても、
それが下に下におりていくのは不自然ですものね(^_^;)
アウトプットありがとうございます。
＞吻合部周辺なんですねぇ～(^_^;)
いわゆる「リーク」みたいなイメージでよいのでしょうか？
リークとは別だと思いますが、吻合部周辺だということで少しはそれも関与しているのかもしれません。
＞腸間膜を有していても、腹膜に固定されていても、
頻度の高低はあれど、
穿孔も、穿通も、理論上は起こり得る、と考えてよいですか？
おっしゃるとおりです。頻度などを無視すると理論上はあります。
＞実は、、、今回、胃壁あたりのairが気になってしまいました。
これは胃内ガスですか？
どれのことでしょうか？
3/164 ならば、胃内のガスですね。
> 3/164 ならば、胃内のガスですね。
まさにそれですヾ(๑╹◡╹)ﾉ”
ありがとうございますヾ(๑╹◡╹)ﾉ”
解説ありがとうございます。
腸管気腫、初めて知りました。free airがあっても良性の場合もあるのですね。
このような場合は虚血がないかしっかり確認しないとですね。
アウトプットありがとうございます。
＞free airがあっても良性の場合もあるのですね。
そうですね。意外と結構あります。
＞このような場合は虚血がないかしっかり確認しないとですね。
おっしゃる通りです。
虚血の有無の確認は重要となります。
虚血がなくても壁内気腫や静脈内気腫、門脈気腫が目立つ症例では注意が必要です。
ただし、なかなか良性、致死性の鑑別が困難なことがありますので、
画像だけでは判断できないケースもあります。
これは致死性だろう！NOMIやSMA血栓が疑わしいと診断したものが、
次の日には消えていた(;ﾟロﾟ)！！！ということもあります。
腸管の造影不良
腸間膜浮腫
腹水の量
などを参考にしますが、単純CTのみの場合はなかなか判断が難しいケースもあります。
ここ数日難易度があがり四苦八苦しながら回答を書いています。
肝臓で門脈、もしくは胆管の走行がよくみえると感じたので肝内胆管拡張もしくはperiportal collarと思いました。
両者の区別がまだよくわからない状態です。
一点質問をさせてください。
肝臓で石のように高吸収に見えている（スライス６・11）ものはなんでしょうか？
よろしくお願いします。
アウトプットありがとうございます。
微妙ですが、確かに少しperiportal collarがあるのかもしれません。
＞肝臓で石のように高吸収に見えている（スライス６・11）ものはなんでしょうか？
6は肝内胆管結石かもしれません。
11は肝内の非特異的石灰化ですね。炎症後などを疑います。
いつもありがとうございます。
直腸からS状結腸にかけて糞便がだいぶ詰まっている気がして、糞便によるイレウスによって穿孔を起こしているのでは？と疑ってしまいました。
また、膀胱のラインをしっかりと同定することができず、膀胱内に二ボー像があると勘違いして、穿通をきたしているのかもしれないと考えてしまいました。
そもそも主訴が下痢なので、便秘が主病態であると述べること自体矛盾をはらんでいるとは思ったのですが今回は全然ダメでした…
壁内ガスの同定は重力の法則に逆らっているか否かという視点でくまなく探すことが大事なことがわかりました。
受講生のみなさまのコメントとごろ〜先生の返答が毎度勉強になります！
アウトプットありがとうございます。
＞膀胱のラインをしっかりと同定することができず、膀胱内に二ボー像があると勘違いして、穿通をきたしているのかもしれないと考えてしまいました。
おっしゃるように膀胱内にニボー像を認めています。
バルーンが入っているのでその際に空気が入ったのでしょう。やや目立ちますが。
＞壁内ガスの同定は重力の法則に逆らっているか否かという視点でくまなく探すことが大事なことがわかりました。
そうですね。あとは腸間膜内のガスも意識してみてください。
今回は冠状断像がわかりやすいですね。
腸管内のガスだとはわかりませんでした。
腸管気腫とわかった後、
致死的か、良性の判断も大事なのですね。
今回も勉強になりました。
アウトプットありがとうございます。
＞腸管気腫とわかった後、
致死的か、良性の判断も大事なのですね。
その通りです。
最近は良性のものの頻度が増えているといわれています。
ちょっと気になってしまったのですが、
原因は術後による
医原性がもっとも考えられるのでしょうか？
アウトプットありがとうございます。
今回原因ははっきりしません。術直後ならば医原性の可能性もありますが、そうではありません。
NOMIの既往ありが気になって、再発による腸管壊死！と騒いでしまいました(汗)。
冷静に考えると、症状が弱いですし、smaller SMV signも認めていません。
良性の腸管気腫症は、ときどき経験しているのですが、今度からは自信を持って、主治医に意見できると思います！
「一応、経過はみといて下さい。」と小さな声で付け加えながら・・・
アウトプットありがとうございます。
他の方も書かれていますが、NOMIの既往があるのがちょっと怖いですよね(;ﾟロﾟ)
＞「一応、経過はみといて下さい。」と小さな声で付け加えながら・・・
症状がほとんどなく、採血上も動いていないことなどを参照すれば大丈夫！と言いたいですが、
小さな声で付け加えたくなりますよね。
細かなことですが，例にあげているSMA閉塞症がSMVになっています．
ありがとうございます。
全く細かくありません。ご指摘いただきありがとうございます。修正しました。
今回結腸を最後まで追うことが出来ませんでした。壁内ガスに着目できたのですが、憩室と考えてしまいました。そして穿通により腸間膜内のairを認めたのかと思ってしまいました。今回の症例では腸管周囲が白く感じたのですが脂肪織濃度上昇は認められないのでしょうか？よろしくお願いいたします。
アウトプットありがとうございます。
ちょっと結腸含め追いにくい症例でしたね(^_^;)
＞今回の症例では腸管周囲が白く感じたのですが脂肪織濃度上昇は認められないのでしょうか？
そうですね。単純CTですが虚脱している結腸は少し高吸収なところが多いですね。
炎症は認めませんので、局所的な脂肪織濃度上昇は認めていません。
ただ腹腔内や皮下も含め全体的に濃度上昇を認めており、全身状態が悪いことがうかがえます。
今更コメントすいません。
腸間膜のairだということがわかりませんでした。
そういえば、ステロイドパルス後に腸管浮腫＆腸管気腫となった方を診たのを思い出しました。画像は派手でしたが、患者さんはピンピンしていました。
アウトプットありがとうございます。
＞そういえば、ステロイドパルス後に腸管浮腫＆腸管気腫となった方を診たのを思い出しました。画像は派手でしたが、患者さんはピンピンしていました。
それは貴重な症例を体験しておられますね。
画像見て「これは大変だ！」と思って患者さん見てみるとそのギャップにびっくりしますね。
腸間膜内のガスを腹腔内Free airと判断してしまい、臨床症状からは「違うだろな、、、」と思いつつ、腸管穿孔としてしまいました。
腸間膜内ガスと腹腔内Free airの違いというのは分布や症状から判断すれば良いのでしょうか。
アウトプットありがとうございます。
＞腸間膜内ガスと腹腔内Free airの違いというのは分布や症状から判断すれば良いのでしょうか。
腸間膜内ガスと腹腔内Free airの違いは分布から判断します。
free airは溜まりやすい場所がありました。
関連
基本free airがあれば、消化管穿孔で外科にコンサルトとなるのですが、良性腸管気腫症の場合は、腸管壁や腸間膜だけでなく、一部free airを認めることがあります。
ですので、この場合(腸管壁や腸間膜にairを認める場合)は、即消化管穿孔と考えないように注意が必要です。
今回の症例では、横断像では余りよくわからず、冠状断によってどんなことが起こっているのかがわかりやすかったです。冠状断と横断像との見比べと、解説動画を見て、やっと理解できるものでした。こんな派手に見えても保存的に軽快していくのですね。驚きです。
アウトプットありがとうございます。
＞冠状断と横断像との見比べと、解説動画を見て、やっと理解できるものでした。
腸管壁内のair、腸間膜内のairというのは普段あまり見ないので難しかったかもしれません。
おっしゃるように腸間膜内は冠状断像がわかりやすかったですね。
＞こんな派手に見えても保存的に軽快していくのですね。驚きです。
この体験を一度されておくことが現場で慌てないためにも重要ですね。
臨床的に症状が軽い場合でも画像でフォローする必要はありますが。
スライス84～94に見える小腸壁の高吸収は何でしょうか？
また、主訴の下痢に関して、s状結腸に硬便著明で壁肥厚もあり、炎症も軽度上昇しているため閉塞性腸炎かと考えたのですがいかがでしょうか？
アウトプットありがとうございます。
＞スライス84～94に見える小腸壁の高吸収は何でしょうか？
蠕動による非特異的所見と考えます。有意な壁肥厚ではありません。
＞s状結腸に硬便著明で壁肥厚もあり、炎症も軽度上昇しているため閉塞性腸炎かと考えたのですがいかがでしょうか？
硬便かどうかは画像だけではわかりません。またS状結腸に壁肥厚は認めていません。
閉塞性腸炎の場合は虚血性腸炎のように3層構造を保った壁肥厚となりますので、今回はそのような所見は認めていません。