症例30
【症例】60歳代男性
【主訴】(重症心不全にて循環器科入院中) 全身がしんどい、お腹が張っている
【データ】WBC 11400、CPR 10.53、ALP 1083、LDH 375、Cr 1.36、BUN 38.6、Alb 1.70
さて、30症例目です。
まず目につくのが、両側胸水、心臓が大きいことですが、その下の肝臓には、
肝臓の辺縁優位に枝別れするガス像を認めています。
肝臓にairを認めた場合は大抵はpneumobiliaと言って、肝内胆管内のガス像ですが、もう一つ注意すべきなのが、
- 門脈内ガス
です。
- 門脈は肝門部→末梢へ流れている。
- 胆管は末梢→肝門部へ流れている。
ので、門脈内ガスはより肝臓の辺縁に分布するのが特徴です。今はまさにその門脈内ガスを疑う所見です。
そのまま下にスクロールしていくと・・・・
ひたすら見えにくい腸管があります。
これは、腸管壁が菲薄化していることを示唆します。
これは症例27にもあったように、腸管虚血の可能性がある所見です。
（今回は単純CTですので、腸管の造影効果はわかりません）
見えにくいので濃度を変えたくなりますね。
すると・・・
広範に小腸壁内にガスを認めていることがわかります。
そして症例27に学んだSMAとSMVの径の比較をしてみると・・・
SMAとSMVの径がほぼ同じで、かつSMV内にairがあることがわかります。
さらにSMVの末梢を見てみると、
SMVの末梢の静脈にもairがあることがわかります。
腸管壁内ガス（腸管壁気腫）は、ステロイド投与などにより、一過性に生じることもありますが、常に考えないといけないのが広範な腸管壊死による腸管壁内ガス（腸管壁気腫）です。
なぜ広範な腸管壊死が起こるのでしょうか？
症例27の復習ですが、腸管虚血の原因には上のものがあります。
今回も腸管の捻れや虚血性腸炎を疑う所見ではありません。
となると、
- 血管が詰まる・細くなる
- 血管が攣縮する
ことによる腸管虚血の可能性があります。
今回は、単純CTですので、症例27にあったような上腸間膜動脈閉塞症を否定することはできません。
ただし、重症心不全があることからも、NOMI (non-occlusive mesenteric ischemia：非閉塞性腸管虚血）の可能性が高いと推測されました。
診断：広範な腸管壊死（NOMI (非閉塞性腸管虚血）疑い）
※症例30については、正確な正解はわかりません。造影すると上腸間膜動脈閉塞症があったかもしれません。
ただし、門脈ガスがあり、腸管壁内ガスがあり、臨床的にも広範な腸管虚血ｰ壊死が疑われる！と診断できることが重要です。重症心不全があり、手術適応ではなく、翌日亡くなりました。
関連：
その他所見：
- 気切あり。人工呼吸管理下。
- 両側胸水貯留および受動性無気肺あり。
- 心拡大著明。心嚢水貯留あり。冠動脈石灰化あり。
- 胆摘後。
- 右そけい部液貯留あり。
- 腹膜透析用のチューブ留置あり。
- 総腸骨動脈分岐部直上に腹部大動脈瘤あり。
- 十二指腸水平脚に金属ペッツあり。
症例30の動画解説
NOMIについて
症例28-30の過去の解答ページはこちら(passは、wV4qFzBN)
症例30のQ&A
- NOMIの診断は非常に難しいといつも思います。
- 同じくです。
- 腸管気腫症と勘違いしてしまいました。腸管気腫症と腸管壊死とでは緊急度があまりに違いすぎるので実臨床では許されないミスですし、勉強不足を痛感しました。
- 画像上での区別はなかなか難しいですね。最終的に両者の鑑別は臨床情報が重要となります。
- 肝臓のair濃度のものがairだと自信を持てませんでした。門脈内ガスなんですね、普通は胆管内ガスだとも知りませんでした。腸管壁内のガスもわかりませんでした。
- 見落とすとやばいガスの一つですので、覚えておいてください。
- 腸管壊死はわかりましたが、NOMIの概念がまだ自分の中で、根付いていないと、いろいろ気づきがありました。
- まずは腸管壊死が推測できれば大丈夫です。
- 門脈ガスがヤバイというのは知っていたので気づくことができて良かったです。
- OKデス！
- 所見が多く、読んでいて非常に面白かったです
pneumobilliaは見たことがあったのですが門脈内ガスは初めて見ました
SMV内のairに気づかず、また腹膜透析用チューブをドレーンチューブと誤認しました - 門脈内ガス重要ですので覚えておいてください。
- 「NOMI (非閉塞性腸管虚血）」と記載していただけるとより丁寧かもしれません(;’∀’)w
今回はNOMIをGoogle検索しました(;’∀’)ww著明な小腸拡張を認め、
「イレウスや！今日こそ閉塞起点を！！」
と思ったのですが・・笑
勉強しても勉強しても、一定期間たつと原点回帰ですね(;’∀’)
そこが医学の面白いところでもあります(^^♪ w今回の胸水は基本的には心不全からのものと思っていいですか？
やや高吸収の被膜(？)もよく見る気がします。
胸水が固まった(・・;)、みたいな感じでしょうか？ww - ＞「NOMI (非閉塞性腸管虚血）」と記載していただけるとより丁寧かもしれません(;’∀’)w
そうですね。追記しました。
＞勉強しても勉強しても、一定期間たつと原点回帰ですね(;’∀’)
そこが医学の面白いところでもあります(^^♪ wですね。何度も反復が必要ですね。
＞今回の胸水は基本的には心不全からのものと思っていいですか？
そうですね。基本は心不全によるものだと思われます。
＞やや高吸収の被膜(？)もよく見る気がします。
胸水が固まった(・・;)、みたいな感じでしょうか？wwたしかに血性胸水もあるのかもしれませんね。
あとは胸水貯留に伴う受動性の無気肺が両側にありますね。
- 確かにNOMIですね．腸管気腫症と門脈ガスから腸管壊死は思いつきましたが，NOMIまで言えるようにしておきます．
- 腸管壊死・門脈ガスが拾えたらまずはOKです。
- この症例も良性の腸管壁内ガスはみたことがあったのですが、
腸管壊死の際のガスには今後も十分に気を付けたいと思います。 - 門脈内ガスと胆管のガス（peumobilia）の違いも意識してみてください。
- 先日の症例解説のおかげで症例30はNOMIと答えることができました。しかしSMV内のairには気がついておりませんでした。
- NOMIがでてきたらOKです。SMVから門脈内ガスも意識してみてください。
- 解答を見て「これがNOMIか！」と、診断間違えたのに気分が上がりました！
よくノミノミ名前は聞いていたのにまったくわからなかったので、これを機に病態から勉強します！ - 頻度は少ない疾患ですが、ここぞというところで鑑別に挙げられるかですね。
- NOMIを第一の鑑別にあげることができました。しかし腸間膜内のガスといった、細かい所見は挙げられなかったので勉強になりました。portal system gasは以前一度見たら忘れないですね！！次はもっと自信をもって答えられる気がします。
- そうですね。pneumobiliaと違い、救急で見たら焦る必要がある所見です。
- 単純CTだったので、NOMIを疑うところまではたどりつきませんでしたが、今回は大目にみて、よしとします(汗)。
- そうですね。NOMIとは断定できないので腸管壊死が指摘できれば大丈夫です。
- 腸管虚血、イレウスなどで
小腸壁内にガスや
門脈内ガスなどが発生する機序が
わからないのですが… - これについては、良性の腸管壁気腫もあり、良性の場合は機序がいまだにわかっておりません。
致死性の場合、腸管壊死におちいるとガスが発生します。
- 門脈内にガスがあるのは
壊死した腸管の血管内でガスが発生して
門脈内にたどり着く感じでしょうか？ - そうですね。
壊死した腸管壁にガスが発生
→静脈内に入る
→上腸間膜静脈（SMV）
→門脈へ到達
- やはり救急で画像を読影することが多い身としては，致死的・緊急を要する所見をいかに漏らさないかをしっかり意識しないといけないなと感じました．
- そうですね。ここ2日で見てきた、絞扼性イレウス、上腸間膜動脈閉塞、NOMIいずれも命に関わりますからね。
重要な所見を丁寧に拾っていきましょう。
- NOMIの門脈気腫は臨床で痛い目にあったことがあるので「ああ、これか・・・」と思いました・・・
- そうなんですね。門脈気腫とpnemobiliaの違いをこれを機に復習しておいてください。
今日は以上です。
今回の気づきや感想などを下のコメント欄にお願いします。
腸管壊死はわかったのですが、右鼠径部の液体をヘルニアと、思いヘルニアが原因だと思ってしまいました。
とても勉強になりました。
アウトプットありがとうございます。
＞右鼠径部の液体をヘルニア
確かに紛らわしいですね。
わかりにくいかもしれませんが、その液体貯留と腸管の連続性がはっきりしないですね。
＞腸管壊死はわかった
まずはここに気づけるかがこの症例で最も重要なところですね。
画像とはずれてしまいますが、ALPが高値なのはなぜですか？
うっ血肝によるものですか？
アウトプットありがとうございます。
申し訳ありませんが、ALPが高値な理由はよくわかりません。
LDHが高いのは納得なのですが。
もし分かる方がおられたらご教授ください。
「血液検査では白血球，GOT，LDH，CPK などの上昇や代謝性アシドーシスが診断上重要であるとされている」
とこちらにも記載がありますが、ALPについては記載がありません。
http://journal.jsgs.or.jp/pdf/038040394.pdf
良性の腸管気腫症と今回のようなNOMIは造影してみないと分からないのでしょうか？良性の場合も門脈内Airや今回と同じような腸管気腫が見られるのでしょうか？
SMV smaller signの説明分かりやすかったです。脳や心臓の血流不足を補うために腸管の血流が犠牲になるのですね！
アウトプットありがとうございます。
＞良性の場合も門脈内Airや今回と同じような腸管気腫が見られるのでしょうか？
良性の場合も門脈内air、腸管気腫が見られることがあります。
読影室でこれらを見つけて「これはいかん。すぐに連絡しないと」と主治医に連絡をすると、「ん？患者さんケロッとしてますが。」ということがあります。
で、翌日フォローのCTを撮影すると綺麗に消えているということもあります。
あくまで総合的に判断する必要がありますが、今回のように広範な壁内気腫が起こっている場合はさすがに致死的な腸管虚血〜壊死が起こっていると判断するべきですね。
＞SMV smaller signの説明分かりやすかったです。脳や心臓の血流不足を補うために腸管の血流が犠牲になるのですね！
苦渋の選択ですよね。
SMAの末梢の血管が攣縮します。
こちらの画像がわかりやすいです。
https://jikeirad.jp/syourei/kensyui/20150129up/20150129_01.pdf
症例ありがとうございます。
読影していて非常におもしろい症例でした。
”右大腿ヘルニア嵌頓による絞扼性小腸閉塞症による、腸管気腫、門脈気腫症”
と、上の方と同じように診断は間違えましたが、、、
一つ質問があります。ウインドウ幅を広くした画像にて両側上肺野の血管が太く感じますがcephalizationの所見でいいですか？
アウトプットありがとうございます。
＞”右大腿ヘルニア嵌頓による絞扼性小腸閉塞症による、腸管気腫、門脈気腫症”
右の鼠径部の液貯留に惑わされたかもしれませんが、腸管気腫、門脈気腫と言う点は合っています。
＞一つ質問があります。ウインドウ幅を広くした画像にて両側上肺野の血管が太く感じますがcephalizationの所見でいいですか？
cephalizationの意味がわからず調べてしまいました(^_^;)
上肺野の肺静脈陰影増強のことですね。それで合っています。
それ以外にも気管支血管束の肥厚、胸水、心拡大といった心原性肺水腫を示唆する所見がありますね。
関連
https://xn--o1qq22cjlllou16giuj.jp/archives/5955
胸部救急で学んだ事が実になっていると肌で感じられます。
ありがとうございます。
こちらこそありがとうございます。
今回の胸部の所見からは心原性肺水腫がありそうだと言えますね。
smaller SMV signや小腸壁内のエアーは疑いつつ固まっている便と壁との隙間を見ているだけかなと、自信がなく記載しませんでした。SMAに特に血栓など見えなかったのでSMAに関連する病態は頭の中から除外してしまいました。状況証拠から診断するというのは、見えているものを診断するというのは、さらに一段難しいように感じました。
ところで、これだけ所見がてんこ盛りで読影して報告書作成までどの程度の時間をかけていらっしゃるのでしょうか。
あと、もんちさんが言及されていたALP上昇についてはアイソザイムをみたらALP5が小腸型ですので、小腸の障害を反映したALP5優位の上昇かもしれないと考察しました。
http://uwb01.bml.co.jp/kensa/search/detail/3802208
https://test-guide.srl.info/hachioji/test/detail/00019A102 リンクがつながりませんでした 別のサイトを試みます
いただいたリンク先の最後にスペースが入っており、それが原因でリンクエラーを起こしていましたのでスペースを削除しました。
アウトプットありがとうございます。
＞小腸壁内のエアーは疑いつつ固まっている便と壁との隙間を見ているだけかなと、自信がなく記載しませんでした。
重力を無視した腸管壁に沿った円形の分布をしており、この症例では壁内ガスですね。
＞状況証拠から診断するというのは、見えているものを診断するというのは、さらに一段難しいように感じました。
そうですね。非常に難しいです。今回も最終診断ではなく、あくまで疑いですからね。
＞ところで、これだけ所見がてんこ盛りで読影して報告書作成までどの程度の時間をかけていらっしゃるのでしょうか。
所見はてんこ盛りですが、
・腸管壁内ガス、SMVガス、門脈内ガス
・smaller SMV sign
・腸管壁がペラペラ(paper─thin wall)
・腸管壁の拡張著明
・closed loopを疑う所見なし。
・腹水
から考えられる病態は、SMAの血流が少なくなっており、広範な腸管虚血〜壊死を疑う所見がある。
ということですので、NOMIかSMA塞栓（解離もありますが今回は解離を疑う所見はありません）だろうとそれほど書くことは多くないかもしれません。
他の方が書かれているように右鼠径部の液貯留を腸管が逸脱した外ヘルニアと考えてしまうと話がややこしくなりますが・・・。
＞ALP上昇についてはアイソザイムをみたらALP5が小腸型ですので、小腸の障害を反映したALP5優位の上昇かもしれないと考察しました。
なるほどです。ALP5が上昇しているかもしれないですね。
こちらはさらに簡素に書かれています。
http://www.jrcla.or.jp/kensanohanashi/img/h25_11.pdf
何度か救急で見た疾患なのでぱっと見でNOMIを思いついてしまいましたが、今回はSMVからたどって胆管気腫ではなく門脈気腫とはっきりわかったので、このコースを受けての成長を感じることができました！
アウトプットありがとうございます。
＞何度か救急で見た疾患なのでぱっと見でNOMIを思いついてしまいました
びりー隊長さすがです。
かなり難易度が高いと思うのですが。
＞SMVからたどって胆管気腫ではなく門脈気腫とはっきりわかったので、このコースを受けての成長を感じることができました！
それは良かったです。
門脈気腫：肝の末梢
胆道気腫：肝門部中心
に分布する傾向にあるので、今回は末梢にも分布している点からも門脈気腫が疑われますが、胆道気腫(penumobilia)でも結構末梢に認めることがあるので、中枢側に追って門脈なのか胆管なのかをチェックすることが重要ですね。
今回は「小腸壁がペラペラ→腸管虚血？→SMA/SMV見なきゃ」と「ニボー像を伴う小腸拡張→系統的読影のstep1」の両方のアプローチから到達できました。
Pnemobilliaに関して1つお伺いしたいのですが、ごろー先生の「門脈内ガスの原因の画像診断」を拝見させていただきましたが、
何らかの胆道系の処置歴・手術歴は、門脈気腫よりもpneumobilliaを疑う鑑別になるという理解で宜しいでしょうか？
アウトプットありがとうございます。
＞今回は「小腸壁がペラペラ→腸管虚血？→SMA/SMV見なきゃ」と「ニボー像を伴う小腸拡張→系統的読影のstep1」の両方のアプローチから到達できました。
早速読影に活かしていただき、素晴らしいですね。
＞何らかの胆道系の処置歴・手術歴は、門脈気腫よりもpneumobilliaを疑う鑑別になるという理解で宜しいでしょうか？
そうですね。日常臨床ではそう考えていただいて結構です。
他の方のコメントにも記載しましたが、胆道気腫(penumobilia)でも結構末梢に認めることがあるので、中枢側に追って連続するairが門脈なのか胆管なのかをチェックすることが重要ですね。
重篤感のある症例でした。
胃～十二指腸、直腸も拡張と腸管壁内ガスがあると見ていいですか。
また、膀胱内にエアーがありますが、これも同様なことが起こっているのでしょうか。
アウトプットありがとうございます。
＞重篤感のある症例でした。
そのフィーリングがまず大事ですね。
「これはとんでもないことが起こっているぞ」と感じられるかですね。
＞胃～十二指腸、直腸も拡張と腸管壁内ガスがあると見ていいですか。
そうですね。これらの腸管にも一部壁内ガスを認めています。
＞膀胱内にエアーがありますが、これも同様なことが起こっているのでしょうか。
膀胱は壁内ではなく膀胱腔内にエアーがあります。
これはバルーンを入れる際に入ったものと考えます。
壁内にはなさそうです。
丁寧なお返事をいつもありがとうございます。
NOMIというのは必ずしもSMA/SMV領域に限らないという理解でいいでしょうか。
NOMIは通常SMAの末梢が攣縮しますので、SMA領域ですが、確かにIMA領域にも起こってもよいのかもしれません。
基本はSMA領域と考えてください。