症例8
【症例】70歳代男性
【主訴】左鼠径部の膨隆、疼痛、腹部膨満、嘔吐
画像はこちら
小腸は拡張し、液貯留、ニボー像を認めています。
小腸腸閉塞を疑う所見です。
小腸腸閉塞を見たら、閉塞機転がないかをチェックします。
下の方までチェックすると・・・主訴からもヒントがあるように、左鼠径部に腸管の逸脱を認めています。
外ヘルニアが疑われます。
よく見るとヘルニア水を認めており、嵌頓が示唆されます。
同部が、閉塞機転となって口側の小腸が拡張しています。
腸管が外ヘルニアとして嵌頓する
→静脈閉塞のためにうっ血がおこる
→血管壁の透過性が高まり浮腫となる
→腸管外へ液体が漏出する
→ヘルニア嚢に液体が貯留する。
この液体をヘルニア水といいます。
ですので、嵌頓が起こって静脈閉塞が起こっている事を示唆する所見とされます。
そして嵌頓した腸管をよく見ると他の部位の小腸よりもやや壁の造影効果が落ちており、虚血が示唆されます。
解除が必要です。
診断：左鼠径部の外ヘルニア嵌頓による小腸腸閉塞
鼠径部のヘルニアが嵌頓して、同部が閉塞機転となり小腸腸閉塞となっている！と言う点に気づければ救急画像診断としてはクリアと個人的には考えます。
鼠径ヘルニアには内(直接)鼠径ヘルニアと外(間接)鼠径ヘルニアがあります。
また、似たような部位に起こるヘルニアに、大腿ヘルニアがあります。
これらの鑑別点は以下の通りです。
大腿・直接鼠径・間接鼠径ヘルニアの特徴と鑑別1)
| 鼠径靱帯の | 下腹壁静脈の | 関係が深いのは | 脱出方向 | |
| 大腿ヘルニア | 下（後） | 内側 | 大腿静脈、大伏在静脈 | 足方 |
| 内(直接)鼠径ヘルニア | 上（前） | 内側 | 足方 | |
| 外(間接)鼠径ヘルニア | 上（前） | 外側 | 精索（子宮円索） | 内側足方 |
ここでのポイントは、内(直接)鼠径ヘルニアと外(間接)鼠径ヘルニアの鑑別は
- 下腹壁静脈の内側から出ている→内(直接)鼠径ヘルニア
- 下腹壁静脈の外側から出ている→外(間接)鼠径ヘルニア
と言う点です。
今回の症例の横断像です。
腸管は下腹壁動静脈の内側から出ていることがわかります。
内(直接)鼠径ヘルニアか、外(間接)鼠径ヘルニアかといわれれば、内(直接)鼠径ヘルニアということになります。
ただし、大腿ヘルニアも下腹壁動静脈の内側から出ます。
では両者の鑑別はどうすればいいのでしょうか？
上の表にあるように、
- 鼠径靱帯の上（前）から出ている→内(直接)鼠径ヘルニア
- 鼠径靱帯の下（後）から出ている→大腿ヘルニア
となります。
この図がわかりやすいです。
ここまでわかる急性腹症のCT第2版 図3 大腿ヘルニアの経路（右鼠径部を前足方から見た図）より引用改変
しかし、横断像では鼠径靱帯の同定は困難です。
そこで、冠状断像が必要となります。
今回の症例の冠状断像です。
前側のスライスでは鼠径靱帯のラインを追うことができます。その下に逸脱腸管を認めています。
やや後（背側）にスクロールすると腸管が逸脱している様子がわかります。
つまり、鼠径靱帯の後ろから逸脱していることがわかり、大腿ヘルニアであることがわかります。
また、大腿ヘルニアの特徴として、逸脱腸管は、大腿静脈および大伏在静脈と常に隣接している(内側に向かない)と言われています。
今回の症例でも、大腿静脈のすぐ横を離れることなく伴走しています。
この所見も大腿ヘルニアを示唆する所見です。
一旦用手還納されましたが、嵌頓のエピソードが2回目ということで、その後手術となりました。
（逸脱した腸管の壊死は認めず、腸切除は行われていません。）
そして、オペレコでは左鼠径ヘルニア（direct + indirect両方あり）となっていました。
それもあり、私は鼠径ヘルニアの症例として重宝してきたのですが、実はよくよく見ると大腿ヘルニアのようです。
しかし、手術をして大腿ヘルニアであることに気付かずそのまま鼠径ヘルニアとして手術をしてしまうことがあるのでしょうか？
そこで外科の同期にLINEで聞いてみました。
とのことです。
鼠径ヘルニアと大腿ヘルニアを鑑別するのは難しいですが、外科的には、術前に鑑別出来ていた方が良いと言うことですね。
より詳しい診断：左大腿ヘルニア嵌頓による小腸腸閉塞
参考文献：
1)ここまでわかる急性腹症のCT 第2版 P33
関連：
その他所見：
- 腎嚢胞あり。
- 膵尾部に脂肪迷入の疑い。
- 腹部大動脈に局所的な陳旧性解離を疑う所見あり。(38/93)
症例8の動画解説
腹部CTにおける消化管拡張の系統的読影法
腸閉塞とイレウス、外ヘルニアについて
症例8のQ＆A
- 知識だけでは大腿ヘルニアと鼡径ヘルニアの鑑別は分かっているつもりでしたが、CT上での鑑別方法がわかりませんでした。
- 大腿ヘルニアの診断は結構難しいです。
書籍「ここまでわかる急性腹症のCT」に鑑別方法の記載があります。
- ヘルニアで脱出している小腸をS状結腸と勘違いしていました。直腸や上行結腸、下行結腸から辿ろうとして確認を試みたのですが、途中で分からなくなっていました。今から考えてみると、S状結腸は捻転は聞いても脱出はあまり聞いたことがなかったのですが、考えているときには気づきませんでした。実際にはS状結腸がヘルニアで脱出することはあるのでしょうか？
- 通常鼠径ヘルニアでは小腸が脱出します。
ごく稀にS状結腸が脱出することもあるようです。結腸は基本的に肛門部から口側に追うことができますが、今回のケースでは結構追いにくいですね(^_^;
→
https://www.youtube.com/watch?v=8q5wTcThWU4
（音声はありません）
- whirl signも見られるように思うのですが、鼠径ヘルニアに伴い２部位以上同時に閉塞することはあり得ますか？小腸で拡張⇒正常の太さになる部位があるので気になります。徒手整復で治ったようなのでこのコメントは間違っているのでしょうね。もし仮に二部位疑った場合は、緊急性がない場合非侵襲性に治療できるものから治療し様子を見るものでしょうか？よろしくお願いいたします。
- 2カ所別々で同時にというのは基本的にはありません。
whirl signは正常でも見られることがありますので、注意が必要ですね。
- 左鼠径ヘルニアに気づきませんでした。
- イレウスを見たときに拡張した腸管を追って閉塞機転を見つけるようにしましょう。
鼠径ヘルニアや閉鎖孔ヘルニアは下の方まで見ていかないと気付かないことがあるので、注意が必要です。
- 小腸がぐるぐるしているように見え、重積かと思ってしまいました。
- まずはイレウス(腸閉塞)であることに気付きましょう。
- 閉塞起点を探すのがやはり苦手です。注意点を参考にこれから読影していきます。
- 拡張した腸管を丹念に追うしかないですね(^_^;
小腸に残渣が残っている場合は、そこが手がかりとなることもあります。
- 主訴からヘルニアっぽい、鼠径部の逸脱した腸管は見えたのですが、小腸なのか大腸なのかはわかっていませんでした。質問なのですが、脱出した腸管の通っている鼠径管そのもの、もしくはそれを示唆する周囲の構造物はわかるのでしょうか。鼠径部だから鼠径ヘルニアと単純に考えてよいのでしょうか。また、外鼠径ヘルニア・内鼠径ヘルニアはどう鑑別すればよいでしょうか。
- 下腹壁動静脈で外鼠径ヘルニアと内鼠径ヘルニアを鑑別します。
あとは、鼠径靱帯を冠状断でチェックします。
鼠径管そのものは見えないと思います。
- これまで、内・外鼠径ヘルニア、大腿ヘルニアの鑑別について意識したことがなく（ヘルニアでイレウスになっています！で終わっていました）、何も考えずに鼠径ヘルニアと回答してしまいました。鑑別のしかたの解説、とても分かり易かったです。
- ありがとうございます。
「ヘルニアでイレウスになっています！で終わっていました」
でぶっちゃけいいと思いますが、より細かく分類すると今回のようになります。
- この症例は大腿動静脈のそばで消えてしまうので大腿ヘルニアかなって。大腿ヘルニアはイレウスを起こしやすいし。
- おっしゃるとおりです！！！
- 閉塞部位のわかるようなイレウスは腸閉塞と書くようにしていた(もちろん、イレウスも併記)のですが、ようやく時代が僕に追いついてきましたね(笑)
- 追いついてきましたね。時代を先取っていましたね(笑)。
- 大腿ヘルニアと鼠経ヘルニアの鑑別まで考えていたことがありませんでした。今後しっかり意識してみていきたいと思います。
- 忙しい現場では、鼠径部ヘルニアによるイレウス！ で良いのかも知れませんが、
お時間あるときに意識してみてください。
- 今回のヘルニアの症例では、ヘルニア内容の小腸が一部造影不良に見えて、徒手整復は微妙かな、と思ったのですが、本症例の評価はいかごでしょうか？
- 一旦徒手整復はされたようです。
がその後手術となりました。
壊死所見は認めず、腸切除はなされず、ヘルニア根治術が施行されました。徒手整復後のCTなどはないので、本当にできたのかは確認できませんが。
- 鼠経靭帯がコロナルですと非常にわかりやすくなり、目から鱗でした！
- 私もこの同定方法を知ったときは目から鱗でした(^o^)
- 安易に鼠径ヘルニアと診断してしまいました。ヘルニアの復習しておきます。手術所見では腸管の壊死は認めなかったとのことですが、逸脱腸管の造影効果が乏しいように見えました。画像上は血流障害ありと判断しても良い所見でしょうか。
- そうですね。とくに先端部では画像上は腸管虚血が疑われますね。
- 当初脱出腸管の先端部（No72-75)をみて造影効果が不良と判断しました．
ですが見直すと70 では腸管壁に造影効果はありました．CT画像上その１１−１４時方向に低吸収に見えているのは浸出液で,それが先端部までみえているということでしょうか．
手術所見で腸管壊死があったかも教えていただければ嬉しいです． - おっしゃるとおりだと思います。
横断像・冠状断像をよく見直してみますと、確かに逸脱した腸管の周囲に液貯留を認めており、ヘルニア水を見ていると思われます。
逸脱した腸管の造影効果は確かにゼロではないですが、弱く虚血に陥っていると考えられます。
またヘルニア水の存在もそれを示唆します。手術では腸管壊死は認めず、ヘルニア根治術のみが施行されました。
- No38-58 で上腸間膜動静脈が渦状に走行して見え（Whirlpool signのよう），中腸軸捻転のような画像にみえてしまいました。腸間膜動脈の走行をあまり意識してみていなかったのですが，正常の方でもこのように見えることはときどきありますか？それとも腸閉塞による拡張小腸の位置関係によっては腸間膜が多少ねじれるのでしょうか．
- おっしゃるように渦状ですね。
Whirlpool signは正常でも見られることがときどきあります。
今回もとくに有意ではないと考えます。
- イレウス、ヘルニアとしか分からなかったのが、ヘルニアの種類が初めて分かりました。
ありがとうございます。 - 鼠径ヘルニアの種類は少し細かい話になってしまいますが、この機会に鑑別の仕方なども含めて見ておいてください。
今日は以上です。
今回の気づきや感想などを下のコメント欄にお願いします。
大変勉強になりました。ありがとうございます。
その他の所見で大動脈解離の指摘がありますが、これを陳旧性か新規か判断するのはどのようにしているのでしょうか。
ご回答よろしくお願いします。
アウトプットありがとうございます。
＞その他の所見で大動脈解離の指摘がありますが、これを陳旧性か新規か判断するのはどのようにしているのでしょうか。
真腔と偽腔との間の直線化から陳旧性と推測されます。
関連
https://xn--o1qq22cjlllou16giuj.jp/archives/15448
ありがとうございます。
日常臨床だと偶発的にflapが直線になっている解離を認めた場合、どのような対応をとる場合が多いですか。入院してフォローのCTや循環器内科のコンサルをするのが一般的なのでしょうか。
陳旧性のものの場合は循環器科コンサルトの上、サイズフォローしてもらう形でよいです。
症例ありがとうございました。
小腸の鼠径部ヘルニアで終わってました。詳細は大腿ヘルニアだったのですね。鼠径/大腿ヘルニアの鑑別の仕方が勉強になりました。
膵尾部の低吸収域は嚢胞よりも抜けが強いなと思いましたが、脂肪の迷入なのですね。
アウトプットありがとうございます。
＞小腸の鼠径部ヘルニアで終わってました。
救急外来的にはこれで十分です。
＞鼠径/大腿ヘルニアの鑑別の仕方が勉強になりました。
ちょっと難しいと思いますが、鼠径部のヘルニアを見た際に、余裕があれば、内鼠径/外鼠径/大腿ヘルニアどれに相当するのかを考えてみてください。
＞膵尾部の低吸収域は嚢胞よりも抜けが強いなと思いましたが、脂肪の迷入なのですね。
そうですね。嚢胞よりは低吸収で、脂肪濃度と同様ですので、脂肪の迷入が疑われます。
膵臓でたまに認める所見です。
膵臓での脂肪といえば、これとは別に脂肪置換・変性がありますね。
関連
https://xn--o1qq22cjlllou16giuj.jp/archives/14756
鼡径部のヘルニアの読影方法、大変勉強になりました！ 術式にも影響があるなら、内/外鼡径ヘルニア、大腿ヘルニアの区別をつけた読影は大切ですね（診察であらかじめ診断がつけばそこまでの読影は要求されないのでしょうけど、完納できないような嵌頓の場合、痛み等で十分な診察ができないこともあり得ると思います）。
嵌頓している小腸周囲に貯留液があるとのことでしたが、11-14時の最外層にも高吸収な壁様がある（冠状断の方が分かり易い）ので筋層と考え、2つの高吸収間の部分は虚血に伴う粘膜下浮腫と考えました。壊死を伴わない小腸からの滲出液（肉眼的に淡黄色）なら、もっと低吸収ではないかとも思いました。粘膜下浮腫の可能性はいかがでしょうか。
アウトプットありがとうございます。
＞完納できないような嵌頓の場合、痛み等で十分な診察ができないこともあり得ると思います
おっしゃるとおりだと思います。
＞粘膜下浮腫の可能性はいかがでしょうか。
粘膜下浮腫の場合はこのように偏在的に認めることは通常ないのと、粘膜下浮腫が起こっているならば粘膜ももう少し肥厚しているのが通常です。それらの点から、粘膜下浮腫ではなく、ヘルニア水と考えられます。
また、この程度の低吸収域のヘルニア水はよく見られます。
下腹壁静脈の位置関係で内鼠径ヘルニアまでは診断できましたが、冠状断での鼠径靭帯の前後関係のことは知らなかったので大腿ヘルニアまではたどり着くことができませんでした。
アウトプットありがとうございます。
＞下腹壁静脈の位置関係で内鼠径ヘルニアまでは診断できましたが
これで十分だと思いますが（この症例も鼠径ヘルニアとして扱われていましたし・・・）、
横断像で
内鼠径ヘルニアは大腿動脈から遠ざかって正中に向かう。
大腿ヘルニアは大腿動脈と伴走する。
という点も覚えておいてください。
大腿動静脈の内側にあって、恥骨筋のすぐ上にあるなら大腿ヘルニアと考えていました。冠状断で鼠径靱帯を見つけて、ヘルニアがそれの上から出ているのか、下から出ているのかを見極めて後者なら大腿ヘルニアと診断する、というのは理論的にもスッキリしていてよく理解できました。
アウトプットありがとうございます。
＞冠状断で鼠径靱帯を見つけて、ヘルニアがそれの上から出ているのか、下から出ているのかを見極めて後者なら大腿ヘルニアと診断する、というのは理論的にもスッキリしていてよく理解できました。
冠状断像でわかるというのが最初知ったときに目から鱗でした。
ここまでわかる急性腹症のCT という書籍に記載がありました。
外科医です。
ERの画像診断としては、腸閉塞の存在がわかる、小腸閉塞か大腸閉塞の区別がつくの2点が判断できればOKと私は考えます。そして消化器を専門にしている医師に引き継ぐ、それまで脱水の補正を中心とした患者さんのバイタルサインを維持する、ができたら初期対応は合格点と思います。
腸閉塞とイレウスに関して、急性腹症診療ガイドライン2015、16ページに「本ガイドラインでも従来の機能的イレウス（腸管麻痺）のみをイレウスとし、従来の機械的イレウスはイレウスと呼ばず、腸閉塞と定義する」も記載があります。外科学会の教育セミナーや腹部救急医学会の学会誌でもイレウスと腸閉塞の区別は明確にしています。腹部XRで二ボー、CTで腸管拡張が見えたら、なんでもイレウスと言って診断への思考を止めてしまうことが問題なのだと思います。
アウトプット&貴重なアドバイスありがとうございます。
＞ERの画像診断としては、腸閉塞の存在がわかる、小腸閉塞か大腸閉塞の区別がつくの2点が判断できればOKと私は考えます。そして消化器を専門にしている医師に引き継ぐ、それまで脱水の補正を中心とした患者さんのバイタルサインを維持する、ができたら初期対応は合格点と思います。
ありがとうございます。
そうですね。まずは腸閉塞があると診断できることが重要ですね。難しいこともありますが、明らかなもの、典型的なものはきちんと診断した上で、コンサルトしたいところです。
あとは、絞扼性か否かの診断も非常に重要ですね。特に一人当直中のときなどは、速やかに転送などする必要があります。
＞急性腹症診療ガイドライン2015
そうですね、ここに記載されたことで一気にイレウスとは言わないという流れができました。
＞外科学会の教育セミナーや腹部救急医学会の学会誌でもイレウスと腸閉塞の区別は明確にしています。
そうなんですね！！やはり令和の時代には許されないわけですね(^_^;)
＞腹部XRで二ボー、CTで腸管拡張が見えたら、なんでもイレウスと言って診断への思考を止めてしまうことが問題なのだと思います。
なるほどです。その原因まで考えずに、イレウスで思考停止してしまうのを防ぐ目的もあるのですね。
きちんと、閉塞機転を見つけて腸閉塞と診断しようキャンペーン？なのですね。
確かに「腸管拡張がある」と指摘することは容易ですが、閉塞機転を有する「腸閉塞」だと診断するのは容易ではありません。
逆に言えば、これまでは、
研修医「イレウスがあります。」
消化器を専門する医師「了解。あとは診ておきます。」
で済んだものが、
研修医「イレウスがあります。」
消化器を専門する医師「ホントに閉塞機転ないの？イレウスの原因は？」
研修医「う・・・」
研修医「ちょ、腸閉塞があります。」
消化器を専門する医師「どこが閉塞機転なの？」
研修医「う・・・こ、この辺ですかね・・・」
という初期対応する側にとっては、これまで以上に読める必要があるとも言えますね。
イレウスと腸閉塞は厳密には違うけど、 正確な違いまで覚える必要はない
みたいな教わり方をしたので、イレウスと腸閉塞の違いを知ることができてよかったです。
ERで上級医へプレゼンする際、用語の使い方には気をつけたいと思います。
アウトプットありがとうございます。
＞イレウスと腸閉塞は厳密には違うけど、 正確な違いまで覚える必要はないみたいな教わり方をした
そうなんですね。
このコンテンツを最初に作った2018年くらいならばそれでも問題なかったのかもしれませんが、
2015年 急性腹症診療ガイドラインに腸閉塞とイレウスの違いが掲載され
→2018年 コンテンツ作成
→2021年 今ここ
あれから約3年さらに経過しているので、私のように「(本質はそこじゃないので)イレウスでも腸閉塞でもどっちでもいい」と言っていた人も、腸閉塞という言葉を使い始めているのかもしれません。
上司によっては相変わらずの人も割といますが、令和の時代に！と言われることもあるので、使い分けた方が無難ですね。
また質問すみません。横断像の65～67で線状に見えるのは鼠径靱帯ですか？
アウトプットありがとうございます。
＞横断像の65～67で線状に見えるのは鼠径靱帯ですか？
冠状断像との関係を見てみたところおっしゃるように鼠径靱帯でした。
これを横断像だけで鼠径靱帯というのは厳しいですね。
本症例の場合、”逸脱した腸管の造影効果は減弱している”ということは絞扼性腸閉塞になるのでしょうか？
アウトプットありがとうございます。
＞”逸脱した腸管の造影効果は減弱している”ということは絞扼性腸閉塞になるのでしょうか？
おっしゃるように嵌頓している部位の造影効果が落ちているため、絞扼性腸閉塞ということになります。
鼠径ヘルニアなど外ヘルニアの場合は用手的に嵌頓が解除されることもありますが。
一方で、内ヘルニアの場合は、用手的に解除ができないので基本的に手術となります。