外傷性の胆汁漏とは、肝損傷などで傷ついた胆管から胆汁が漏れることで、漏れた胆汁がたまったものを胆汁腫(biloma)と呼びます。研修医のハジメくんと一緒に、受傷から数日〜数週たって出てくる理由と、CT・肝胆道シンチ・MRCP・ERCPがそれぞれ何を確かめる検査なのかを整理します。
先に結論
- 外傷性の胆汁漏とは、傷ついた胆管から胆汁が漏れること。たまったものが胆汁腫(biloma)。胆汁漏は大きな肝損傷の4〜23％に起こると報告され、受傷から数日〜数週たって見つかることがある。
- CTは液体のたまりを見つけるが、それが胆汁かどうかは決めにくい。前回より大きくなっていく経過が手がかり。
- 漏れの有無は肝胆道シンチ(HIDA)、漏れの場所は肝胆道特異的造影剤のMRI、確認と治療を兼ねるのがERCP。
目的から読む: 胆汁漏・bilomaとは / 出てくる時期 / 損傷の重さとの関係 / CT所見 / 肝胆道シンチ・MRCP / ERCP・治療 / 胆道出血 / 胆嚢損傷
外傷性胆道損傷・胆汁漏(biloma)とは？ 頻度の目安
外傷で肝臓の中の胆管や、肝臓の外の胆管・胆嚢が傷つき、胆汁が漏れる状態です。漏れた胆汁が肝臓のまわりなどに限局してたまったものを胆汁腫(biloma)と呼びます。胆汁漏は、大きな肝損傷の4〜23％に起こると報告されています(Hommes 2014)。
お腹を強くぶつけたとき(鈍的外傷)や、刺されたとき・撃たれたとき(穿通外傷)に、肝臓の中の胆管や、肝臓の外の胆管・胆嚢が傷つくことがあります。傷ついた部位から胆汁が漏れて(胆汁漏)、お腹の中や肝臓の周りにたまったものが胆汁腫(biloma)です。胆汁は胆管を通って十二指腸に流れる消化液で、お腹の中に漏れると炎症や感染の原因になります。
血圧が安定した鈍的肝損傷では、手術をせずに経過をみる非手術的管理が標準的な治療です。造影CTの普及が、この流れを後押ししたと説明されています(Yoon 2005)。非手術的管理が増えた分、あとから出てくる胆汁漏や出血などの合併症を、画像で見つけることが大切になりました。
| 報告 | 頻度の目安 |
|---|---|
| Hommes 2014(肝損傷412例の前向き研究) | 胆汁漏は51例(12％)。論文では、大きな肝損傷の4〜23％に起こると紹介されている |
| Di Serafino 2023(総説) | 外傷性の胆管損傷は、鈍的肝損傷の推定2.8〜7.4％。ほかの臓器の損傷が多く、見逃されることがある |
| Coccolini 2020(WSESガイドライン) | 胆道系の合併症(biloma、胆道瘻、bilhemia、胆汁性腹膜炎)の頻度は2.8〜30％ |
報告によって幅があります。対象にした損傷の重さや、「胆汁漏」の数え方の違いが影響している可能性があります。肝損傷そのものの分類は肝損傷のグレード(分類)とCT画像で解説しています。
胆汁漏はいつ出る？ 受傷から数日〜数週たって見つかる理由
胆汁腫や胆汁性腹膜炎は、受傷から数日たってから現れることがあり、症状も腹痛など特異的でないものが少しずつ進みます(Di Serafino 2023)。報告例では、入院14日目・17日目に見つかっています。
CTで胆汁漏を診断するときの手がかりは、液体の貯留が検査のたびに大きくなっていくなど、非特異的な所見の経過に頼ることになります(Di Serafino 2023)。受傷直後のCTでは、液体が見えても、それが胆汁だと決められる特異的な所見が乏しいためと考えられます。
「なぜ遅れて起こるのか」という仕組みそのものを直接調べた文献は、確認できた範囲にはありませんでした。次の報告が、時期の目安になります。
- Wahl(2005)は、鈍的肝損傷281例の研究で、胆汁漏が入院5日以内に見つかった非手術例では、入院期間が短かったと報告しています。
- Miyaoka(2025)は、AAST grade IIIの肝損傷の20歳男性で、入院14日目に39℃の発熱が出て、CTで肝周囲に被包化された液体貯留(胆汁腫)が見つかった例を示しています。
- Pham(2021)の孤立性の胆嚢損傷の症例では、入院17日目の超音波とCTで、胆嚢の周囲に大量の液体がたまっていました。
発熱、腹痛、黄疸、炎症反応の異常、ヘモグロビンの低下があるときは、CTを撮り直すことが勧められています。一方で、症状がなければ、定期的なフォローCTは不要とされています(Coccolini 2020)。重い肝損傷では、合併症の発見のためにフォローCTが必要とされています(Yoon 2005)。実際の判断は、損傷の程度と患者さんの状態によって変わります。
AAST肝損傷分類と胆汁漏の関係：軽い損傷でも起こる？
重い損傷ほど胆汁漏は起こりやすい傾向です。ただし中等度(AAST grade III)の損傷でも、裂け目が区域の胆管と交われば、排液量の多い胆汁漏が起こりえます(Miyaoka 2025)。
AAST(米国外傷外科学会)の肝損傷分類は、CTでの裂傷・血腫・出血などの所見をもとに重症度を決める仕組みです(Yoon 2005)。胆汁漏の起こりやすさは、この重症度と関係します。
| 報告 | 損傷の程度と胆汁漏 |
|---|---|
| Wahl 2005 | 胆汁漏はすべて、肝臓のAIS(損傷の程度)が4以上の患者で起きた。4日を超えて生存した患者では、手術例の71％、血管塞栓術例の50％、経過観察例の17％に胆汁漏が起きた |
| Miyaoka 2025(症例報告) | AAST grade IIIでも、実質の裂け目が区域の胆管と交わると、高い排液量の胆汁漏が起こりうる |
これは管理のしかたごとの割合を並べた観察研究の数字で、「手術や塞栓術が胆汁漏を起こした」ことを示すものではありません。重い損傷ほど注意が必要ですが、軽〜中等度の損傷でも、胆汁漏が否定できるわけではありません。
bilomaのCT所見：被包化された液体と、その経過
CTでは、裂傷に接する被包化された液体のたまりとして見えます。ただし液体の見た目だけで胆汁と決めることはできず、検査のたびに大きくなる経過と、ドレナージで引けた液体の性状で確かめます(Di Serafino 2023、Miyaoka 2025)。
造影CTは、損傷の範囲を調べ、緊急手術の適応を判断し、肝周囲の液体貯留(胆汁腫の候補)を見つける検査です(Miyaoka 2025、Yoon 2005)。超音波は、重い損傷(grade IV〜V)で中心部の裂傷があるときの胆汁漏・胆汁腫の評価に有用とされます(Coccolini 2020)。ただし、どちらも液体の中身が胆汁かどうかまではわかりません。外傷の超音波で見る場所と限界はFAST(外傷の迅速超音波検査)とはで整理しています。
Miyaoka(2025)の症例は、20歳の男性が、交通事故でAAST grade IIIの肝損傷を負った例です。血圧は安定しており、手術はせず、集中治療室で経過をみました。造影CTでは、右前区域に深い裂傷があり、活動性の出血はありませんでした。
症例 20歳代男性 肝損傷(AAST grade III)の入院時CT
引用：Miyaoka Y et al. Cureus 2025(Figure 1)(CC BY 4.0)
図：入院時の造影CT。右前区域に深い実質の裂傷(黄矢印)と、被膜下血腫(青矢印)があります。脾臓の周囲にも腹腔内出血(赤矢印)があります。
症例 20歳代男性 14日目のCT(biloma)
引用：Miyaoka Y et al. Cureus 2025(Figure 2)(CC BY 4.0)
図：入院14日目のCT。(A)裂傷に接して、被包化された肝周囲の液体貯留があります(黄矢印)。(B)大量の肝周囲の液体貯留で、biloma(胆汁腫)と考えられました(赤矢印)。超音波で針を誘導してドレナージしたところ、胆汁性の液体が引けました(Miyaoka 2025)。
肝胆道シンチ(HIDA)とMRCP・EOB-MRIの使い分け
胆汁が漏れているかどうかを調べるのが肝胆道シンチ(HIDA)、どこから漏れているかを調べるのが肝胆道特異的造影剤を使うMRI、漏れの場所を確認してそのまま治療できるのがERCPです。
| 検査 | 役割 | 限界・注意点 |
|---|---|---|
| 造影CT | 損傷の範囲を調べ、緊急手術の適応を判断し、肝周囲の液体貯留(胆汁腫の候補)を見つける(Miyaoka 2025、Yoon 2005) | CTで胆汁漏の診断は非特異的な所見に頼る。液体貯留の増大を経過で確認することが多い(Di Serafino 2023) |
| 超音波 | 重い損傷(grade IV〜V)で、中心部の裂傷があるときの胆汁漏・胆汁腫の評価に有用(Coccolini 2020) | 液体の中身が胆汁かどうかまではわからない |
| 肝胆道シンチグラフィ(HIDA) | 胆汁漏の検出に優れる。外傷後の患者で診断精度が最も高かった(Jaleel 2026) | 漏れの有無の評価が中心。特異度は、肝移植・肝切除後など、術後の状況でばらつく(Jaleel 2026) |
| MRI(MRCP＋肝胆道特異的造影剤) | 胆管を描出する撮影で、漏れの位置や、胆汁腫と胆管の交通を直接みられる(Di Serafino 2023) | 外傷後のフォローでの使い方に関するデータは少ない(Di Serafino 2023) |
| ERCP | 漏れた部位を確認し、そのまま胆管にステントを入れる治療ができる(Hommes 2014、Miyaoka 2025) | 侵襲のある検査。Hommes(2014)は1日400 mL超または14日を超える持続を「大きな漏れ」と分類してERCPを行った。実際の適応は排液量・持続・胆管損傷の形・感染やドレナージ後の経過から判断する |
肝胆道シンチグラフィ(HIDA)
Wahl(2005)の研究では、手術例と血管塞栓術を受けた例で、HIDAスキャンが胆汁漏をすべて検出し、ドレナージなどの処置を早く行えました。HIDAが陰性だった患者は、あとから胆汁漏が起こりませんでした。
16件の研究、673人をまとめたメタアナリシスでは、HIDAの感度は0.882、特異度は0.93、陰性的中率は0.965でした。外傷後の患者で精度が最も高く、胆汁漏を除外するのに信頼できる検査で、最初に考える非侵襲的な検査になりうると結論づけています(Jaleel 2026)。
MRI・MRCP(EOBなどの肝胆道特異的造影剤)
肝胆道特異的造影剤(EOBなど、肝細胞に取り込まれて胆汁中へ排泄される造影剤)を使うMRIは、造影剤が胆管から漏れ出す様子を捉えられる検査です。Di Serafino(2023)は、CTや超音波が示すのは非特異的な液体貯留であるのに対し、肝胆道特異的造影剤を使ったMRIは、漏れの部位と程度の特定に役立つとしています。MRIの胆管撮影像では、活動性の胆汁漏と、液体貯留と胆管の交通を、造影剤の漏出として直接みられるとされます。
胆汁漏の治療：ERCP・経皮ドレナージはどう選ぶ？
小さな漏れは保存的に治ることが多く、Hommes(2014)の研究では、1日400 mL超または14日を超えて続く漏れを「大きな漏れ」と分類してERCPとステントを行いました。実際の適応は、排液量・持続・胆管損傷の形・感染やドレナージ後の経過から判断します。症状のある・感染した胆汁腫は経皮的ドレナージの対象です(Coccolini 2020)。
Hommes(2014)の研究では、胆汁漏を「小さい漏れ」と「大きい漏れ(1日400 mL超、または14日を超えて続く)」に分けて対応しました。肝内の胆汁漏40例のうち、小さい漏れの26例(65％)は保存的な治療で治り、大きな漏れの14例(35％)が、ERCPと内瘻化(ステント)の対象でした。すべての胆汁漏が治癒しています。肝外の胆管損傷の11例は開腹手術でした(Hommes 2014)。
WSES 2020のガイドラインは、外傷性の胆汁腫の多くは自然に小さくなるとし、大きくなる、症状がある、感染したものは、経皮的なドレナージで治療できると述べています。経皮的な治療だけで難しい例では、ドレナージと内視鏡の治療を組み合わせることがあります。胆汁性腹膜炎は、従来は開腹手術でしたが、腹腔鏡での洗浄・ドレナージと内視鏡的ステントの併用も選択肢とされます(Coccolini 2020)。
治療は、胆汁腫の大きさ、症状、感染の有無で変わり、外傷外科・消化器内科・放射線科などのチームが、患者さんの状態を見て決めます。
症例 20歳代男性 ERCP(胆汁漏の確認とステント)
引用：Miyaoka Y et al. Cureus 2025(Figure 4)(CC BY 4.0)
図：ERCP。(A)右後区域胆管から造影剤が漏れています(赤矢印)。胆道の外に出た造影剤が、腹腔内にたまっています(黄矢印)。(B)乳頭を越えて、胆管の中に細いプラスチックのステントが留置されました(赤矢印)。このあと排液は減り、入院42日目にドレーンを抜去できました。受傷70日後のCTでは、胆汁腫が消失していました(Miyaoka 2025)。
| 時期 | この症例の経過(Miyaoka 2025) |
|---|---|
| 入院時 | 造影CTでAAST grade IIIの肝損傷(右前区域の深い裂傷・被膜下血腫)。活動性出血なし、手術せずに経過観察 |
| 14日目 | 39℃の発熱。CTで肝周囲に被包化された液体貯留。超音波ガイド下のドレナージで胆汁が引け、排液は最初1日880 mL |
| その後 | 排液が1日約450 mLと多いまま続き、ERCPで右後区域胆管からの漏れを確認。7 Frのプラスチックステントを留置 |
| 42日目 | 排液が止まり、造影で漏れの閉鎖を確認してドレーンを抜去 |
| 受傷70日後 | CTで胆汁腫が消失 |
この症例は、AAST grade IIIという中等度の損傷でも、胆汁漏が起こりうることと、CTだけでは確定せず、ドレナージで引けた液体が胆汁だったことで診断が確定したことを示しています(Miyaoka 2025)。胆汁漏の症状や治療の全体像は胆汁瘻(胆汁漏)とは？症状・原因・ドレーンと看護のポイント、画像診断も参考になります。
胆道出血(hemobilia)と胆管・静脈瘻(bilhemia)
肝損傷のあとの下血・吐血では、胆管の中へ出血する胆道出血(hemobilia)を考え、肝内の仮性動脈瘤の破裂を疑います(Coccolini 2020)。逆に胆管と静脈がつながると、胆汁が血液に入る状態(bilhemia)が起こります。
肝損傷のあとに、血液が胆管に出る胆道出血(hemobilia)が起こることがあります。肝損傷のあとに黒い便(下血)や吐血があるときは、ファーター乳頭(胆管が十二指腸に開く部位)からの出血、つまり胆道出血が疑われ、肝内の仮性動脈瘤の破裂が強く疑われると説明されています。治療は、血管塞栓術が第一選択です(Coccolini 2020)。CTは、遅れて出る仮性動脈瘤や胆道出血、胆汁腫・胆汁性腹膜炎などの遅発性合併症の評価にも使われます(Yoon 2005)。詳しい画像は胆道出血(Hemobilia)の画像診断で解説しています。
もう一つ、肝内で胆管と静脈がつながる胆管・静脈瘻(biliovenous fistula)があります。胆汁が血液中に入る状態(bilhemia、bilemia)を伴うことが多いとされ、こうした瘻孔にはERCPが有効とされています(Coccolini 2020)。
胆管の損傷が治ったあとに胆管が狭くなることもあります。外傷後の狭窄と胆管癌との見分け方は胆管癌に似た良性の胆管狭窄で、CT・MRCPの所見と合わせて見られます。
胆嚢損傷：孤立性でも遅れて液体がたまる
胆嚢の損傷はお腹の外傷では少なく、単独で起こるものは非常にまれです(Pham 2021)。受傷直後の所見が軽くても、あとの画像で胆嚢のまわりに液体がたまることがあります。
胆嚢は小さく、肝臓、大網、肋骨に守られているためと説明されています(Pham 2021)。
引用元の図 孤立性胆嚢損傷の経過(入院17日目)
引用：Pham HD et al. Radiol Case Rep 2021(Figure 2)(CC BY 4.0)
図：交通事故のあとの47歳男性。入院17日目の超音波(A)と造影CT(B、C)で、胆嚢壁がびまん性に厚く、周囲に9×10×12 cmの大量の液体がたまっています。肝臓の周囲と右の結腸傍溝にも遊離液体があります(Pham 2021)。
この症例は、入院直後の超音波とCTで、胆嚢の壁内の解離を伴う胆嚢挫傷と診断され、手術を断ったため、胆嚢のドレナージを行い、のちに胆嚢摘出術で治療されました(Pham 2021)。受傷直後の所見が軽くても、あとの画像で液体がたまることがあります。
よくある勘違い
Q. 受傷当日のCTで液体が少なければ、胆汁漏はない？
言えません。胆汁漏は受傷から数日たって現れることがあり、受傷直後のCTでは非特異的な所見しかとらえられないことがあります(Di Serafino 2023)。発熱・腹痛・黄疸・ヘモグロビンの低下などがあれば、CTの撮り直しが勧められます(Coccolini 2020)。
Q. AAST grade IIIまでの損傷なら、胆汁漏はまず起こらない？
重い損傷ほど起こりやすい傾向ですが、軽〜中等度でも起こりえます。Wahl(2005)では胆汁漏はAIS 4以上で起こりましたが、Miyaoka(2025)では grade III の症例で、排液量の多い胆汁漏がみられました。
Q. bilomaが見つかったら、手術が必要？
一律ではありません。多くは自然に小さくなり、大きくなるもの・症状のあるもの・感染したものが経皮的ドレナージの対象です(Coccolini 2020)。Hommes(2014)は1日400 mL超または14日を超えて続く漏れを「大きな漏れ」としてERCPとステントを行いましたが、これは研究内の分け方で、実際は排液量・持続・胆管損傷の形・経過から判断します。
今日のまとめ
- 肝損傷のあとの胆汁漏は数日〜数週たって見つかることがある。初回CTで液体が少なくても「なし」と言い切らない。
- CTは液体のたまりの場所・形・前回との大きさを見る。中身が胆汁かは、経過・ドレナージ・ほかの検査で確かめる。
- 漏れの有無はHIDA、場所はEOB-MRI、確認と治療はERCP。下血・吐血では胆道出血も考える。
あわせて読みたい：肝損傷のグレード(分類)とCT画像｜日本外傷学会分類(Ⅰ〜Ⅲ型)・肝血腫・腹腔内出血と治療
参考文献
- Yoon W, Jeong YY, Kim JK, et al. CT in blunt liver trauma. Radiographics. 2005;25(1):87-104. PubMed
- Hommes M, Nicol AJ, Navsaria PH, et al. Management of biliary complications in 412 patients with liver injuries. J Trauma Acute Care Surg. 2014;77(3):448-51. PubMed
- Wahl WL, Brandt MM, Hemmila MR, et al. Diagnosis and management of bile leaks after blunt liver injury. Surgery. 2005;138(4):742-7; discussion 747-8. PubMed
- Di Serafino M, Iacobellis F, Ronza R, et al. Hepatobiliary-specific magnetic resonance contrast agents: role in biliary trauma. Gland Surg. 2023;12(10):1425-1433. PubMed
- Jaleel J, Bharadwaj MS, Khangembam BC, et al. Diagnostic role of hepatobiliary scintigraphy in bile leak evaluation: A systematic review and meta-analysis. Asia Ocean J Nucl Med Biol. 2026;14(1):15-25. PubMed
- Miyaoka Y, Shimada S, Ueki S, et al. High-Output Bile Leak Following AAST Grade III Liver Injury Resolved With Endoscopic Stenting: A Case Report. Cureus. 2025;17(10):e94528. PubMed
- Pham HD, Nguyen TC, Huynh QH. Diagnostic imaging in a patient with an isolated blunt traumatic gallbladder injury. Radiol Case Rep. 2021;16(9):2557-2563. PubMed
- Coccolini F, Coimbra R, Ordonez C, et al. Liver trauma: WSES 2020 guidelines. World J Emerg Surg. 2020;15(1):24. PubMed
症例画像は各図の引用元のとおりです。
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