視神経脊髄炎(NMO)とは？多発性硬化症(MS)との違い、抗アクアポリン4抗体とMRI画像所見(長い脊髄病変)

先に結論：視神経脊髄炎(NMO)と多発性硬化症(MS)の違い

視神経脊髄炎(NMO)は、抗アクアポリン4(AQP4)抗体が原因で、主に視神経炎(視力低下)と脊髄炎(手足のまひ・しびれ)をくり返す病気です。現在は脳病変などを含めて視神経脊髄炎スペクトラム障害(NMOSD)と呼ばれます(NMOSDの記事)。

	NMO(NMOSD)	多発性硬化症(MS)
原因	抗AQP4抗体(液性免疫)	細胞性免疫が中心
性別・年齢	女性に多い(AQP4抗体陽性例で女性:男性は約9:1)、MSより発症年齢が高い	若い女性に多い
脊髄のMRI	3椎体以上に連続する長い病変(脊髄の中心部)	短い病変(2椎体未満)が多い
脳のMRI	第三・第四脳室や中脳水道のまわり、視床下部、延髄など	脳室に直角な卵円形の病変(Dawson’s finger)など
治療	ステロイド・免疫抑制など(MSの薬で悪化することも)	MS用の再発予防薬

視神経脊髄炎(NMO：neuromyelitis optica)とは？

球後視神経炎+急性横断性脊髄炎。
通常型MSに対して視神経脊髄型MS、もしくはDevic病といわれるタイプに共通した抗体「NMO-IgG」が発見され、NMOとして区別されるようになった(2004年)。MSは細胞性免疫、NMOは液性免疫。
MSとは根本的に異なる疾患概念。
通常型MSと治療法が異なる(NMOSDでは急性期治療と再発予防が柱で、MSの再発予防薬の一部で悪化することもある)ため、鑑別は重要(Kim 2015)。
女性に多く(AQP4抗体陽性例の女性:男性比は8.89とするメタ解析がある。Arnett 2024)、通常型多発性硬化症よりもオリゴクローナルバンドの陽性頻度が低い、他の自己抗体陽性例を認める。
MSより発症年齢が高い傾向があり、50歳以上での初発もみられる(Arnett 2024)。
視力障害は両側性、初発は片側性のことも。
抗アクアポリン4抗体(NMO-IgG抗体)陽性。
視神経炎または脊髄炎のみ+抗アクアポリン4抗体陽性→視神経脊髄炎スペクトラム障害(NMOSD)
臨床的および視覚誘発電位(visually evoked potential:VEP)にて診断される視神経炎のうち、MRI所見として視神経の腫脹、造影効果が見られない例もある。
従来頭部病変がないことが診断基準の一つであったNMOでも頭蓋内病変がしばしば見られることがあり、その部位として視床下部、視交叉、第三脳室や第四脳室〜延髄脊髄中心管の周囲、脳幹が多いとの報告あり。
この分布は視神経、脊髄以外の中枢神経系でアクアポリン4(AQP4)が多く発現する部位と一致。
AQP4は脳内と脳脊髄液・血液間の水交換を行っており、脳梗塞や低浸透圧時の脳浮腫形成にも大きく関与している。
AQP4抗体陽性者でPRESを合併するとの報告もあり、一過性の血管性浮腫との関連も推測されている。

NMOの診断基準

▶確定的NMO

視神経炎
急性脊髄炎

▶補助的基準(以下の3項目のうち2項目以上が陽性)

3椎体以上の連続脊髄病変。
初発時の頭部MR※がMSの診断基準を満たさない。
血中NMO-IgG(抗アクアポリン抗体)陽性。なお現在は2015年の国際診断基準(IPND)が用いられ、名称は視神経脊髄炎スペクトラム障害(NMOSD)に統一されています。AQP4抗体陽性例では視神経炎・脊髄炎のほか最後野・脳幹・間脳・大脳の症候も中核症候に含まれ、陰性例や抗体未測定例ではより厳しい臨床・MRI基準が求められます。AQP4抗体陰性例では、臨床像や一部の画像所見がNMOSDと重なるMOG抗体関連疾患(MOGAD)を鑑別に挙げることが重要です。MOGADは病態の異なる別の疾患と位置づけられています(NEMOS 2023年改訂推奨)。

臨床的特徴は多発性硬化症に比べ、女性優位で、好発年齢が年長である。

※多発性硬化症の脳MRI診断基準：
・T2強調像で3mm以上の大きさの高信号領域を示す以下の病変があるときには、多発性硬化症を強く示唆する。
a, 4カ所以上の大脳白質病変
b, 脳室周囲に1つの病変がある場合には3カ所以上の大脳白質病変
(※旧来の基準。現在のMSの診断は2017年改訂McDonald基準の空間的・時間的多発性で行う)

NMOの画像所見

▶NMOの脳MRI所見

元来脳病変は少ないといわれてきたが、MRIの発達により多くの例で脳病変が検出されると報告されるようになった。
白質の病変は小さく、皮質下/ 深部白質の小さな点状の病変としてみられることが多い。
特にAQP4の発現頻度が高い視床下部や脳幹部、第四脳室下端周囲の延髄最後野の病変がNMOに特徴的であるとされる。（水際に多い。）
急性期は病変の一部に遅延増強効果(cloud-like enhancement)

▶視神経MRI所見：

視神経のT2延長。視神経鞘の拡張、肥厚。視神経の萎縮、腫大。

▶脊髄病変のMRI所見：

頭尾径：3椎体以上
脊髄中心部にT2WIで高信号、 T1WIで低信号を示す。プロトン密度強調像やSTIRでの撮像にて脱髄巣がより明瞭になる。強いT2WI高信号を認めることがあり、Bright spotty lesionと呼ばれNMOに特徴的。横断像のT2強調像で非常に強い点状の高信号と定義され、NMOの54%にみられたのに対しMSでは3%で、長い病変(3椎体以上)と組み合わせるとMSとの区別に役立つとされる(Yonezu 2014)。
急性期の病変の一部は遅延増強効果。
急性期は脊髄が腫大。慢性期は萎縮。時に空洞形成。

症例　50歳代女性　右下肢片麻痺および右上肢片麻痺の急性発症

引用：Radiopaedia

C5-8レベルで3椎体以上におよぶ脊髄に異常高信号あり。

中心部にはT2WI高信号が目立ちbright spotty lesionを認めており、NMO/NMOSDを疑う所見。

参考文献

Wingerchuk DM, Banwell B, Bennett JL, et al. International consensus diagnostic criteria for neuromyelitis optica spectrum disorders. Neurology. 2015;85(2):177-89. PubMed
Dutra BG, da Rocha AJ, Nunes RH, et al. Neuromyelitis Optica Spectrum Disorders: Spectrum of MR Imaging Findings and Their Differential Diagnosis. Radiographics. 2018;38(1):169-193. PubMed
Kümpfel T, Giglhuber K, Aktas O, et al. Update on the diagnosis and treatment of neuromyelitis optica spectrum disorders (NMOSD) – revised recommendations of the Neuromyelitis Optica Study Group (NEMOS). Part II: Attack therapy and long-term management. J Neurol. 2024;271(1):141-176. PubMed
Arnett S, Chew SH, Leitner U, et al. Sex ratio and age of onset in AQP4 antibody-associated NMOSD: a review and meta-analysis. J Neurol. 2024;271(8):4794-4812. PubMed
Yonezu T, Ito S, Mori M, et al. “Bright spotty lesions” on spinal magnetic resonance imaging differentiate neuromyelitis optica from multiple sclerosis. Mult Scler. 2014;20(3):331-337. PubMed
Kim HJ, Paul F, Lana-Peixoto MA, et al. MRI characteristics of neuromyelitis optica spectrum disorder: an international update. Neurology. 2015;84(11):1165-73. PubMed
Jarius S, Aktas O, Ayzenberg I, et al. Update on the diagnosis and treatment of neuromyelits optica spectrum disorders (NMOSD) – revised recommendations of the Neuromyelitis Optica Study Group (NEMOS). Part I: Diagnosis and differential diagnosis. J Neurol. 2023;270(7):3341-3368. PubMed