先に結論：T2強調像の低信号帯・虫が這うような(worm-like)筋層内進展・拡散制限がそろえば内膜間質肉腫を疑う
| 項目 | 低異型度(LG-ESS) | 高異型度(HG-ESS) |
|---|---|---|
| 経過 | ゆっくり進む・早期の5年生存は90％超だが再発が多い | 進行が速く、進行期で見つかりやすい |
| 代表的な遺伝子異常 | JAZF1-SUZ12融合 | BCOR異常(内部縦列重複など) |
| MRIの共通所見 | T2低信号帯、辺縁・腫瘍内の結節、worm-likeな筋層内結節、ADC低値 | |
| MRIで差が出やすい点 | 壊死・出血は少なめ | 広い壊死・出血、羽毛状(feather-like)の造影 |
いずれも画像だけで確定はできず、診断は病理です。不正出血や急に大きくなる腫瘤など気になる症状があれば婦人科を受診してください。
子宮内膜間質肉腫(ESS)とは
子宮内膜間質肉腫(endometrial stromal sarcoma：ESS)は、増殖期の内膜間質に似た細胞からなる子宮の間葉系悪性腫瘍で、子宮肉腫の15〜20％を占めるとされます(Ricotta 2025)。
WHO分類(女性生殖器腫瘍 第5版、2020年)では、内膜間質腫瘍は次の4つに分けられています(Kim 2022)。
| 分類 | 位置づけ |
|---|---|
| 内膜間質結節(ESN) | 良性。境界明瞭で浸潤しない |
| 低異型度内膜間質肉腫(LG-ESS) | 緩徐に進行。JAZF1-SUZ12融合が代表 |
| 高異型度内膜間質肉腫(HG-ESS) | 核分裂像・壊死が多く予後不良。BCOR異常など |
| 未分化子宮肉腫(UUS) | 特定の分化を示さない高悪性度肉腫 |
LG-ESSは早期なら5年生存が90％を超える一方で再発が多く、HG-ESSは進行期で見つかることが多いとまとめられています(Ricotta 2025)。
子宮肉腫の代表である平滑筋肉腫の画像は子宮肉腫(子宮平滑筋肉腫)のMRI画像診断で解説しています。この記事では内膜間質肉腫に絞ります。
MRIでどう見えるか
信号と形
15例のESS(LG 13例、HG 2例)の検討では、T1強調像で筋層とほぼ等信号、T2強調像で不均一な高信号を示したものが87％、T2強調像の低信号帯が73％、拡散強調像の高信号が93％、造影で明らかな増強が93％にみられました。充実部の平均ADCは1.05±0.20(×10⁻³ mm²/s)で、ADCはKi-67と逆相関していました(Li 2017)。
押さえたい4つのサイン
- T2低信号帯：腫瘍内を走る帯状の低信号
- worm-likeな筋層内進展：腫瘍の周囲から筋層内へ虫が這うように伸びる結節
- 辺縁結節・腫瘍内結節
- 拡散制限(ADC低値)
高異型度11例・低異型度9例・T2高信号の筋腫16例を比べた研究では、これらのサインは高異型度・低異型度のどちらにも見られ、ESSのADCはT2高信号の筋腫より有意に低い値でした(Huang 2019)。
低異型度と高異型度の違い
同じ研究で、高異型度は低異型度に比べて広い壊死と出血が多く、羽毛状(feather-like)の造影が特徴的でした。feather-likeな造影で高異型度と低異型度を分けると、正診率95％、感度91％、特異度100％で、壊死(80％)や出血(75％)より優れていました(Huang 2019)。
症例 20歳代女性 低悪性度子宮内膜間質肉腫
引用：Radiopaedia(Low-grade endometrial stromal sarcoma)
子宮内腔から後壁の筋層にかけて大きな腫瘤があり、内膜と境目がはっきりしません。T2強調像で中等度〜やや高い信号の中に、低信号の帯が何本も走っているのが分かります。この症例では拡散制限と強い造影効果もあり、病理で低悪性度子宮内膜間質肉腫でした。
子宮筋腫との鑑別
いちばん迷うのは、T2高信号を示す変性筋腫や特殊型の筋腫です。変性筋腫の見え方は子宮筋腫の変性のMRI画像診断、通常の筋腫は子宮筋腫のMRI画像診断のポイントにまとめています。
LG-ESS 25例とまれな筋腫亜型42例を比べた多施設研究では、LG-ESSと有意に関連したのは次の所見でした(Himoto 2021)。
| 所見 | LG-ESSを示唆する方向 |
|---|---|
| T2強調像の腫瘍内低信号帯 | あり |
| 嚢胞・壊死性変化 | あり |
| T2強調像の斑状(speckled)の見え方 | なし |
| ADC | 低い |
さらに「拡散強調像で高信号」かつ「worm-likeな結節性進展・腫瘍内低信号帯・低信号の辺縁のいずれか」をLG-ESSとする読影基準では、2人の読影者でAUC 0.86/0.89、感度0.95/0.95、特異度0.67/0.69でした(Himoto 2021)。感度は高いものの特異度は中等度で、この基準だけで筋腫を除外・確定するものではありません。
総説では、閉経後に単発で急に大きくなる子宮腫瘤に内膜肥厚や腹水を伴う場合、内膜間質肉腫や癌肉腫を疑うとされています(Barral 2017)。
筋層内の腫瘤として筋腫に見える低異型度ESS
低異型度ESSには、筋層内の腫瘤として発育し、細胞性筋腫や変性筋腫と誤診されやすいパターンがあります。筋腫として2年間経過をみられていた51歳女性の例では、筋層内腫瘤の周りにT2強調像の低信号の縁(hypointense rim)があり、内部は、T2でやや高信号・ADC低値の均一な充実部、嚢胞部、筋層に似たT2低信号部の3つの成分からなっていました。病理は低異型度ESSでした(Tamada 2023)。
低異型度ESS 6例の検討でも、4例が筋層内、2例が粘膜下にあり、6例ともT2強調像で筋層より高信号、拡散強調像で高信号で、評価できた5例中4例ではADCの平均が0.86×10⁻³ mm²/sと低値でした(Miyazaki 2025)。
「筋腫」として見ている筋層内腫瘤でも、T2低信号の縁に囲まれ、T2でやや高信号かつ拡散制限のある充実部があれば、低異型度ESSを鑑別に挙げて以前の画像と比べます。
心配な場合とそうでない場合
- より注意したい：T2低信号帯やworm-likeな筋層内進展があり、拡散制限を伴う。閉経後の増大、内膜肥厚・腹水を伴う。
- 筋腫を考えやすい：T2低信号で境界明瞭、拡散制限が目立たない典型的な筋腫像。
- 迷う場合：T2高信号の変性筋腫・特殊型筋腫はADCやworm-likeな進展の有無を丁寧に見る。
レポートに書いておきたいこと
- 腫瘍の主座(内膜・筋層・頸管)と大きさ、以前の画像からの増大の有無
- T2強調像の低信号帯、worm-likeな筋層内進展、辺縁・腫瘍内結節の有無
- 拡散強調像の信号とADC(筋腫として典型的かどうか)
- 壊死・出血の範囲と造影パターン(feather-likeか)
- 子宮外への進展、付属器、リンパ節、腹水
ESSの所見は筋腫と重なるため、「筋腫として非典型な点」を具体的に並べておくと、婦人科が手術方法を決めるときの判断材料になります。
次にすること
肉腫が否定できない場合、レポートにその旨を明記し、婦人科と手術方法を相談することが大切です。ESSの総説では、子宮に限局する場合は細切(モルセレーション)を避けて腫瘍を一塊に摘出することが強く推奨されています(Capozzi 2020)。治療方針は病理所見と病期で決まるため、主治医に相談してください。
よくある疑問(Q&A)
Q1. MRIで低異型度と高異型度は区別できますか？
目安にはなります。広い壊死・出血やfeather-likeな造影は高異型度を示唆しますが(Huang 2019)、少数例の研究で、最終診断は病理です。
Q2. 内膜にできるのですか、筋層にできるのですか？
どちらもあります。15例中9例が筋層内、5例が内膜や頸管、1例が子宮外でした(Li 2017)。
Q3. 拡散強調像で高信号なら肉腫ですか？
いいえ。細胞の多い筋腫でも高信号になりえます。ADC、T2の形態所見、増大の経過をあわせて判断します。
あわせて読みたい：子宮癌肉腫・腺肉腫のMRI所見、子宮の稀な腫瘍まとめ
参考文献
- Ricotta G, Russo SA, Fagotti A, et al. Endometrial Stromal Sarcoma: An Update. Cancers (Basel). 2025;17(11):1893. PubMed
- Kim Y, Kim D, Sung WJ, et al. High-Grade Endometrial Stromal Sarcoma: Molecular Alterations and Potential Immunotherapeutic Strategies. Front Immunol. 2022;13:837004. PubMed
- Li HM, Liu J, Qiang JW, et al. Endometrial Stromal Sarcoma of the Uterus: Magnetic Resonance Imaging Findings Including Apparent Diffusion Coefficient Value and Its Correlation With Ki-67 Expression. Int J Gynecol Cancer. 2017;27(9):1877-1887. PubMed
- Huang YL, Ueng SH, Chen K, et al. Utility of diffusion-weighted and contrast-enhanced magnetic resonance imaging in diagnosing and differentiating between high- and low-grade uterine endometrial stromal sarcoma. Cancer Imaging. 2019;19(1):63. PubMed
- Himoto Y, Kido A, Sakata A, et al. Differentiation of uterine low-grade endometrial stromal sarcoma from rare leiomyoma variants by magnetic resonance imaging. Sci Rep. 2021;11(1):19124. PubMed
- Barral M, Placé V, Dautry R, et al. Magnetic resonance imaging features of uterine sarcoma and mimickers. Abdom Radiol (NY). 2017;42(6):1762-1772. PubMed
- Capozzi VA, Monfardini L, Ceni V, et al. Endometrial stromal sarcoma: A review of rare mesenchymal uterine neoplasm. J Obstet Gynaecol Res. 2020;46(11):2221-2236. PubMed
- Tamada S, Edo H, Sakima T, et al. A case of low-grade endometrial stromal sarcoma presented as an intramyometrial mass mimicking uterine leiomyoma on MRI. BJR Case Rep. 2024;10(1):uaad012. PubMed
- Miyazaki Y, Takata K, Wakabayashi T, et al. Clinical Features and Imaging Findings of Low-Grade Endometrial Stromal Sarcoma: A Retrospective Case Series-Based Analysis. Cureus. 2025;17(3):e80507. PubMed
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