子宮筋腫のMRI画像診断のポイント｜子宮肉腫との見分け方、石灰化、変性と種類(粘膜下・筋層内・漿膜下)

子宮筋腫とは、子宮の筋肉(平滑筋)から生じる良性の腫瘍で、子宮の腫瘍の中で最も多いものです。MRIでは「T2強調像で筋層より黒い、境界のはっきりした腫瘤」が典型ですが、変性した筋腫や子宮肉腫はその形から外れます。研修医のハジメくんと一緒に、典型像・種類(FIGO分類)・変性と石灰化・肉腫を疑う所見を順に整理します。

目的から読む: 子宮筋腫とは / MRI所見 / 種類(粘膜下・筋層内・漿膜下) / FIGO分類 / 変性・石灰化 / 子宮肉腫との見分け方 / CTでの見え方

子宮筋腫とは？頻度・症状と検査の順番

子宮の平滑筋から生じる良性の腫瘍で、女性の多くが一生のうちに持つほどありふれたものです。症状は過多月経・貧血・月経困難症・不妊などで、内診と超音波で評価し、腫瘤の性状が不明な場合や治療前などにMRIを追加します。

子宮筋腫(uterine myoma/leiomyoma)

• 子宮筋層を構成する平滑筋に発生する最多の子宮腫瘍。
• 頻度の高い腫瘍で、米国の超音波を用いた研究では、50歳までに筋腫ができる累積の割合は白人女性で約70％、黒人女性で80％超と推定されている(Baird 2003)。
• 発育はエストロゲンやプロゲステロンの影響を受け、閉経後は縮小することが多い。
• 鉄欠乏性貧血、不正性器出血、過月経、月経困難症、不妊を主訴とする。
• 内診で形状不整で硬く腫大した子宮を触れる。
• 検査：超音波検査(経腹、経腟)、MRI、子宮鏡。

診察の順序は？

1. まず内診、双合診を施行
2. 次に経腟超音波検査
3. 必要に応じてMRIで腫瘍の性状、数、大きさ、位置などを検索する。ESURのガイドライン(2018年)では、MRIは筋腫の大きさ・部位・分布を再現性よく把握できる検査とされ、基本は子宮を中心としたT2強調像とT1強調像で、拡散強調像やダイナミック造影の付加価値も示されている(Kubik-Huch 2018)。標準化した撮像・報告により、平滑筋肉腫を含むほかの良性・悪性病変との鑑別にも役立つ。

• 臨床症状のある筋腫にはさまざまな治療法あり。子宮摘出、核出術、ホルモン療法、子宮動脈塞栓術など。

子宮筋腫のMRI所見：T2強調像で筋層より低信号

典型的な筋腫は、T2強調像で周りの筋層より低信号(黒い)、境界明瞭な腫瘤です。T1強調像では筋層と同じくらいの低信号で、造影のされ方は変性の程度でさまざまです。

MRI所見（典型例）

• 境界明瞭な腫瘤。
• T1強調像：筋層と同程度の低信号。
• T2強調像：筋層よりも低信号。ひび割れ状の低信号（平滑筋組織、ヒアリン化）
• DWI：低〜中等度の信号。
• 造影：変性の程度により様々。
• ダイナミック：比較的多血性。

※ヒアリン変性(硝子変性)は、筋腫の組織が均質な硝子様物質で置き換わる変化です。典型例ではT2強調像で低信号を示し、変性部は造影効果が低下します。

DWIが高信号でADCも高い場合は、T2の高信号が反映されたT2 shine-throughを考えます。

症例　40歳代女性

子宮前壁筋層内に低信号腫瘤を認めています。

子宮筋腫を疑う所見です。

他にも小さな筋腫を認めています。

横断像においても同様です。

なお子宮頚部には多数の嚢胞を認めており、ナボット嚢胞を疑う所見です。

T1強調像では、周囲の子宮筋層と同程度の信号です。

脂肪抑制造影T1強調画像では、子宮筋腫に造影効果を認めています。

T1強調像・T2強調像・造影を並べるとこのようになります。

筋層内子宮筋腫と診断されました。

▶動画でチェックする。

鑑別の症例は卵巣線維腫・莢膜細胞腫のMRI画像診断で確認できます。

子宮筋腫の種類：粘膜下・筋層内・漿膜下

できる場所で、内腔側に出る粘膜下筋腫、筋層の中の筋層内筋腫、子宮の外側に出る漿膜下筋腫に分けます。場所で症状が変わり、粘膜下は小さくても出血や妊娠に影響します。

発生する部位により、粘膜下(submucosal)、筋層内(Intramural)、漿膜下筋腫(subserosal)がある。

• このうち粘膜下は出血および妊娠に影響あり。
• 多発することが多い。子宮体部に多く、頚部に発生することは少ない。
• 子宮腺筋症との合併も多い。

合併することのある子宮腺筋症は、境界が不明瞭な筋層の肥厚として見えることがあります。子宮腺筋症のMRI画像診断で症例を確認できます。

粘膜下筋腫の画像所見

内膜のすぐ下にあり、内腔に向かって突出する筋腫です。ふつうはT2強調像で低信号ですが、むくむと白くなり、ポリープや内膜の腫瘍に似てきます。

粘膜下筋腫の画像所見は？

• 通常はT2WIで低信号。
• 浮腫を伴うとT2WIで高信号を呈し、ポリープや内膜腫瘍に類似する。
• DWIで低信号を呈することが多く悪性腫瘍との鑑別の手がかりになるが、DWI単独ではなくT2強調像や造影所見と組み合わせて判断する。

症例　50歳代女性

子宮底部内膜下にT2WIで低信号の腫瘤性病変あり。T1WIおよび造影にて周囲筋層と同程度です。

内膜下子宮筋腫と診断されました。

症例　50歳代女性

子宮底部内膜下にT2WIで低信号の腫瘤性病変あり。

内膜下子宮筋腫と診断されました。

粘膜下筋腫の分類(内腔への突出の程度)と症状

FIGOの分類(PALM-COEIN)では、粘膜下筋腫を内腔への突出の程度で3つに分けます(Munro 2018)。治療方針を考える共通言語になり、MRIで内膜・筋層との関係を示すことが役立ちます(Tu 2023)。

型	内腔への突出の程度
0型	茎でつながり、ほぼ全体が内腔にある(有茎性)。子宮口から腟へ出てくることがある(筋腫分娩)
1型	大部分が内腔に突出し、筋層内の部分は半分未満
2型	筋層内の部分が半分以上

• 症状：小さくても過多月経・不正出血(→鉄欠乏性貧血)の原因になりやすいのが特徴です。粘膜下の成分をもつ筋腫では臨床的妊娠率・着床率が低く、切除で改善する可能性が示されています(Pritts 2009)。

漿膜下筋腫の画像所見

子宮の外側へ突き出す筋腫です。子宮との「つながり」を示すサイン(beak sign・bridging vascular sign)を探し、卵巣由来の腫瘤と見分ける手がかりにします。

漿膜下筋腫の画像所見は？

• 子宮筋層との連続(beak sign)
• 子宮筋層から連続する栄養血管(Bridging vascular sign)
• 卵巣腫瘍(線維腫)との鑑別に有用。

症例　60歳代女性

T2強調画像の横断像です。

子宮左側に子宮筋層と同程度の信号強度の腫瘤影あり。

子宮との間にflow voidを認めており、漿膜下子宮筋腫を疑う所見です。

脂肪抑制T1強調画像の横断像です。

こちらでも子宮との間にflow voidを認めており、漿膜下子宮筋腫を疑う所見です。

有茎性の漿膜下筋腫では、茎がねじれると急な腹痛を起こすことがあります。漿膜下子宮筋腫の捻転に症例があります。

FIGO子宮筋腫分類(0〜8型)をMRIに当てはめる

FIGO分類は、筋腫を内膜・筋層・漿膜との位置関係で0〜8型に分ける方法です。MRIでは矢状断のT2強調像で、内膜に接するか、漿膜に接するか、筋層内の部分が半分以上かを確かめます。

境界例では矢状断に加えて、別の断面でも筋層内の割合を確かめます。

上の粘膜下筋腫の0〜2型は、子宮筋腫全体を位置で分けるFIGOの子宮筋腫の分類(0〜8型)の一部です。FIGOの分類は、筋腫を内膜・筋層・漿膜との位置関係で分けるもので、症状のある患者さんの治療方針を考えるうえで実用的で、広く受け入れられた方法とされています(Tu 2023、Munro 2018)。MRIでは、矢状断のT2強調像で内膜と筋腫の関係、漿膜との関係、筋層内の割合を確認するのが基本です。

型	位置	MRIで確認すること
0型	粘膜下。茎でつながり、内腔にある	茎と内腔の腫瘤
1型	粘膜下。筋層内の部分が半分未満	筋層内の割合
2型	粘膜下。筋層内の部分が半分以上	筋層内の割合、内膜との位置関係
3型	全体が筋層内で、内膜に接する	内膜との間に筋層があるか
4型	全体が筋層内で、内膜にも漿膜にも接しない	周囲の筋層に囲まれているか
5型	漿膜下。筋層内の部分が半分以上	漿膜への突出の程度
6型	漿膜下。筋層内の部分が半分未満	漿膜への突出の程度
7型	漿膜下で有茎性	茎(子宮とのつながり)、bridging vascular sign
8型	その他(子宮体部の筋層との関係で分類できない頸部筋腫、寄生筋腫など)	子宮との連続性、周囲の臓器との関係

内膜側と漿膜側の両方に及ぶ筋腫は、「2-5型」のように、内膜側・漿膜側の順に型を書きます。0型・7型の茎の径は、筋腫の平均径の10％以下が目安です(Munro 2018)。この分類は専門医同士でも一致しにくいことが知られており、MRIで42個の筋腫を4人の専門医が分類したところ、全員が同じ型にしたのは6個(14%)でした。断面によって筋層内の割合が違って見えることもあり、違いの3分の1以上が手術の計画に影響しうるものでした(Laughlin-Tommaso 2017)。型の境目に近い筋腫は、断面を変えて確認し、報告書には「どの断面で、筋層内の部分が半分以上かどうか」まで書いておくと、診療する医師に伝わります。

骨盤の大きな腫瘤は子宮由来か卵巣由来か：見分けるサイン

子宮由来なら、子宮から腫瘤へ入る血管(bridging vascular sign)、腫瘤とは別に見える正常の卵巣、腫瘤の縁をつかむ子宮筋層(claw sign)が手がかりです。3つを順に確かめます。

大きく育った漿膜下筋腫や有茎性の筋腫は、卵巣腫瘍のように見えることがあります(Murase 1999)。「腫瘤が子宮から出ているのか、卵巣から出ているのか」を決めることは、手術の方針に直結します。MRIでは次の3点を順に確認します。

サイン	見るポイント	子宮由来を示す所見
bridging vascular sign	子宮と腫瘤の間を通る、T2強調像で信号の抜けた曲がりくねった線状の血管(flow void)	血管が子宮から腫瘤へ入っている
卵巣の同定	正常な卵巣(小さな卵胞を伴う)が、腫瘤とは別に見つかるか	両側の卵巣が腫瘤と別に確認できる
claw sign(爪のサイン)	腫瘤の縁を、臓器の組織が爪のようにつかんで見えるか	子宮筋層が腫瘤の縁をつかむなら子宮由来。卵巣組織がつかむなら卵巣由来

• bridging vascular sign：病理で筋腫と確認された例の約8割(76.9%)にみられ、付属器の腫瘤には1例もありませんでした(Kim 2000)。「ある」なら外側に突出した筋腫を強く考えますが、「ない」からといって筋腫を否定はできません。
• 造影MRIでは、血管の走り方と造影のされ方が、子宮由来か付属器由来かの手がかりになるとされています(Kandur 2025)。
• 卵巣を探す：腫瘤とは別に正常の卵巣がはっきり見えれば、腫瘤は卵巣由来ではない可能性が高まります。反対に卵巣が見えない場合は、腫瘤に押しつぶされているか、腫瘤自体が卵巣由来かを考えます。
• 間違えやすいポイント：卵巣の線維腫も、有茎性の漿膜下筋腫と同じようにT2強調像で低信号の充実性腫瘤に見えます。信号だけで決めず、上のサインで由来を確認します。
• 子宮に連続する腫瘤は、変性した筋腫のほかに、子宮肉腫や子宮腺筋症との鑑別も必要になります(Murase 1999)。

子宮筋腫の変性と石灰化：MRIでの見え方

筋腫は大きくなると中が傷み、ヒアリン変性(最も多い)・嚢胞変性・粘液様変性・赤色変性などが起こります。変性するとT2強調像で白い部分や不均一な部分が出て、典型像から外れます。石灰化は変性の結果として、閉経後の筋腫などで見られることが多い所見です。

• 筋腫には多数の変性あり。ヒアリン変性(最も多い)、嚢胞変性、粘液様変性、赤色変性など。浮腫・出血・壊死・石灰化を伴うこともある。しかしこれらをMRで鑑別するのは難しい事が多い。
• 石灰化は、主に閉経後などに筋腫が変性した結果として見られることが多く、症状がなければ経過観察のことが多いです。

関連記事）子宮筋腫の変性の分類と画像の特徴(特殊な子宮筋腫)

症例　40歳代女性

子宮の右側に石灰化腫瘤あり。子宮との連続性を認めており、漿膜下子宮筋腫の石灰化と診断されました。

石灰化はMRIよりCTで明瞭です。妊娠中などに起こる赤色変性では、T1強調像で周辺部または全体が高信号を示します。症例は子宮筋腫の赤色変性で確認できます。

子宮筋腫と子宮肉腫(平滑筋肉腫)の見分け方：MRIで疑う4つの所見

MRIで①結節状の不整な辺縁 ②T1強調像で高信号の出血 ③T2強調像で不均一な中の暗い領域 ④造影されない中心部(壊死の疑い)のうち3つ以上がそろえば、肉腫を強く疑います(Lakhman 2017)。造影される充実部の拡散制限や、閉経後に増大する腫瘤も、肉腫を疑う手がかりです(Hindman 2023)。

MRIで肉腫を疑う所見

非典型的な筋腫22人と平滑筋肉腫19人を比べた研究では、肉腫と強く関連したのは次の4つでした。4つのうち3つ以上がそろうと、2人の読影者で感度・特異度はいずれも0.95以上でした(Lakhman 2017)。ただし小規模な後ろ向き研究の結果で、確立した除外基準ではありません。3つ未満でも肉腫は否定できないので、拡散強調像とADC、造影される充実部、年齢と経過を合わせて判断します。

所見	典型的な筋腫	平滑筋肉腫を疑う見え方
辺縁	境界明瞭でなめらか	結節状にでこぼこした辺縁
出血	通常はない(赤色変性を除く)	T1強調像で高信号の出血
T2強調像	全体が筋層より低信号	不均一な中に、さらに暗い領域(“T2 dark” area)が混じる
造影	変性の程度でさまざま	中心部に造影されない領域(壊死の疑い)

• 拡散強調像：高b値の拡散強調像とADCは、造影される充実部の同じ場所を評価します。充実部が強い高信号でADCが低いと肉腫を疑いますが、細胞性筋腫などでも拡散制限を示します。出血や壊死のために造影されない部分はADCの評価から外します(Hindman 2023、ESUR 2026)。DWIで白くてもADCが高ければ、T2 shine-throughを考えます。
• 年齢と経過：閉経後に大きくなる筋腫は、肉腫を考える手がかりになります。

日本医学放射線学会は、T2強調像・DWIとADC・造影MRIを組み合わせた評価を推奨しています。画像で鑑別が難しい場合は、婦人科医・画像診断医・病理医で検討します。

間違えやすいポイント：嚢胞変性・粘液様変性・赤色変性などの変性した筋腫も、T2強調像で高信号や不均一な信号になり、肉腫に似て見えます。形の所見だけで決めず、拡散強調像などの機能的な所見を組み合わせて判断することが提案されています(Sun 2019)。

肉腫と筋腫の画像所見は、子宮肉腫(子宮平滑筋肉腫)のMRI画像診断で症例と見比べられます。

CTで子宮筋腫はどう見える？肉腫と区別できない理由

CTでは子宮の腫大・輪郭の凹凸・粗大な石灰化はわかりますが、筋腫と平滑筋肉腫の区別はできません。手術で確かめた研究では、造影CTでの悪性の疑いの程度は偶然と差がありませんでした(Gaetke-Udager 2016)。良悪性が問題になるときはMRIで調べます。

子宮筋腫と子宮肉腫(平滑筋肉腫)の見分け方：CTの限界とMRI

子宮筋腫は腹痛や別の目的で撮られたCTで見つかることも多い腫瘍です。

CTで分かること・分からないこと

• 分かること：子宮の腫大や輪郭の凹凸、筋層と似た濃さで造影される腫瘤、粗大な石灰化、水腎症など周囲への圧迫
• 分からないこと：筋腫と平滑筋肉腫の区別。超音波・造影CT・拡散強調像を含まないMRIのいずれでも、放射線科医の悪性の疑いの程度は偶然と差がなく、辺縁・壊死・出血などの形の所見も悪性を予測しませんでした(Gaetke-Udager 2016)
• CTの主な役割：肉腫と診断された、または強く疑われるときの、肺・肝臓・リンパ節などへの広がりの確認

子宮動脈塞栓術(UAE)を考えるときにMRIで見る所見

UAEの前には、MRIで筋腫の数・大きさ・位置、T2強調像の信号、造影での血流を確かめ、肉腫を疑う所見や子宮腺筋症の合併がないかを調べます。粘膜下の位置・T2高信号・小さい体積・豊富な血流は、塞栓後に小さくなりやすい所見でした(Kurban 2021)。

塞栓術に関わる血管の走行は内腸骨動脈の分岐と子宮動脈の解剖・走行で確認できます。

子宮動脈塞栓術(UAE)を考えるときにMRIで見る所見

子宮筋腫の治療には、手術のほか、子宮動脈塞栓術(UAE)などのカテーテル治療があります。肉腫との鑑別に役立つ所見は上の節に書いたとおりです。

UAEのあとに筋腫がどれだけ小さくなるかを、治療前のMRIの所見から予測した研究があります。75人・212個の筋腫の検討では、粘膜下の位置、T2強調像で高信号、治療前の体積が小さいこと、造影の差分画像で高信号が、縮小を予測する独立した因子でした(Kurban 2021)。単一の施設の後ろ向きの検討であり、あくまで目安ですが、T2強調像の高信号と豊富な血流は、塞栓の効果が出やすい所見と考えられます。実際に治療を行うかは、症状、年齢、妊娠の希望などを含めて、婦人科・IVR医が判断します。

よくある勘違い

根拠(もう少し詳しく)

• 肉腫を疑う4所見(Lakhman 2017)：非典型的な筋腫22人と平滑筋肉腫19人の比較。4つのうち3つ以上がそろうと、2人の読影者で感度1.00と0.95、特異度0.95と1.00でした。
• CT・超音波・MRIの限界(Gaetke-Udager 2016)：手術で確認された平滑筋肉腫と、大きさをそろえた筋腫を比べた研究。超音波(10例)・造影CT(11例)・拡散強調像を含まないMRI(7例)のいずれでも、ROC曲線下面積は0.330〜0.685でした。
• 急速増大と肉腫(Parker 1994)：筋腫と考えて手術した1332人のうち平滑筋肉腫は1人でした。「急速増大」で手術された371人のうち肉腫はこの1人(0.27%)で、急速増大の定義を満たした198人には肉腫はありませんでした。
• bridging vascular sign(Kim 2000)：骨盤MRIで腫瘤の由来を調べた52人のうち、病理で筋腫と確認された26人では20人(76.9%)にこのサインがあり、卵管卵巣膿瘍・子宮内膜症性嚢胞・線維腫などの付属器腫瘤26人には1人もありませんでした。
• UAE後の縮小の予測(Kurban 2021)：75人・212個の筋腫の検討。粘膜下の位置(粘膜下でない筋腫より体積の縮小が32.2%大きい)、T2強調像で高信号(低信号の筋腫より16.9%大きい)、治療前の体積が小さいこと(58cm³未満で10.2%大きい)、造影の差分画像で高信号(低信号より7.9%大きい)。これらを組み合わせた予測モデルで、体積が40%以上縮小するかを調べると、曲線下面積は0.85、感度82%、特異度71%でした。

参考文献

1. Ueda H, Togashi K, Konishi I, et al. Unusual appearances of uterine leiomyomas: MR imaging findings and their histopathologic backgrounds. Radiographics. 1999;19 Spec No:S131-S145. PubMed
2. Sun S, Bonaffini PA, Nougaret S, et al. How to differentiate uterine leiomyosarcoma from leiomyoma with imaging. Diagn Interv Imaging. 2019;100(10):619-634. PubMed
3. Kubik-Huch RA, Weston M, Nougaret S, et al. European Society of Urogenital Radiology (ESUR) Guidelines: MR Imaging of Leiomyomas. Eur Radiol. 2018;28(8):3125-3137. PubMed
4. Munro MG, Critchley HOD, Fraser IS, et al. The two FIGO systems for normal and abnormal uterine bleeding symptoms and classification of causes of abnormal uterine bleeding in the reproductive years: 2018 revisions. Int J Gynaecol Obstet. 2018;143(3):393-408. PubMed
5. Laughlin-Tommaso SK, Hesley GK, Hopkins MR, et al. Clinical limitations of the International Federation of Gynecology and Obstetrics (FIGO) classification of uterine fibroids. Int J Gynaecol Obstet. 2017;139(2):143-148. PubMed
6. Pritts EA, Parker WH, Olive DL. Fibroids and infertility: an updated systematic review of the evidence. Fertil Steril. 2009;91(4):1215-23. PubMed
7. Tu W, Yano M, Schieda N, et al. Smooth Muscle Tumors of the Uterus at MRI: Focus on Leiomyomas and FIGO Classification. Radiographics. 2023;43(6):e220161. PubMed
8. Kim JC, Kim SS, Park JY. “Bridging vascular sign” in the MR diagnosis of exophytic uterine leiomyoma. J Comput Assist Tomogr. 2000;24(1):57-60. PubMed
9. Murase E, Siegelman ES, Outwater EK, et al. Uterine leiomyomas: histopathologic features, MR imaging findings, differential diagnosis, and treatment. Radiographics. 1999;19(5):1179-97. PubMed
10. Kandur C, Patle A, Arora A, et al. Imaging Clues to Differentiate Uterine From Adnexal Masses-Value of Vascular Anatomy and Enhancement Patterns-A Pictorial Essay. J Med Imaging Radiat Oncol. 2025;69(5):574-582. PubMed
11. Kurban LAS, Metwally H, Abdullah M, et al. Uterine Artery Embolization of Uterine Leiomyomas: Predictive MRI Features of Volumetric Response. AJR Am J Roentgenol. 2021;216(4):967-974. PubMed
12. Baird DD, Dunson DB, Hill MC, et al. High cumulative incidence of uterine leiomyoma in black and white women: ultrasound evidence. Am J Obstet Gynecol. 2003;188(1):100-7. PubMed
13. Gaetke-Udager K, McLean K, Sciallis AP, et al. Diagnostic Accuracy of Ultrasound, Contrast-enhanced CT, and Conventional MRI for Differentiating Leiomyoma From Leiomyosarcoma. Acad Radiol. 2016;23(10):1290-7. PubMed
14. 日本医学放射線学会. 子宮肉腫の診断にMRIは推奨されるか？ 画像診断ガイドライン、2026年更新.
15. Hindman N, Kang S, Fournier L, et al. MRI Evaluation of Uterine Masses for Risk of Leiomyosarcoma: A Consensus Statement. Radiology. 2023;306(2):e211658. 全文
16. ESR Essentials: uterine cancers-practice recommendations by the European Society of Urogenital Radiology. Eur Radiol. 2026. doi:10.1007/s00330-026-12705-2. 全文
17. Lakhman Y, Veeraraghavan H, Chaim J, et al. Differentiation of Uterine Leiomyosarcoma from Atypical Leiomyoma: Diagnostic Accuracy of Qualitative MR Imaging Features and Feasibility of Texture Analysis. Eur Radiol. 2017;27(7):2903-2915. PubMed
18. Parker WH, Fu YS, Berek JS. Uterine sarcoma in patients operated on for presumed leiomyoma and rapidly growing leiomyoma. Obstet Gynecol. 1994;83(3):414-8. PubMed

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症例画像は各図の引用元のとおりです。