多発血管炎性肉芽腫症(GPA)の肺病変・気道病変のCT画像診断

先に結論：多発血管炎性肉芽腫症(GPA)の肺・気道病変

多発血管炎性肉芽腫症(GPA、旧名ウェゲナー肉芽腫症)は、ANCA(主にPR3-ANCA)に関連する血管炎で、鼻・副鼻腔(上気道)、肺、腎臓が三大病変です。鼻づまり・鼻血・副鼻腔炎、せき・血痰、発熱・体重減少などが出ます
肺のCT：両側に多発する結節・腫瘤(数mm〜数cm)が最も典型で、大きいものは厚い壁の空洞になりやすく、周りにすりガラス影(halo sign)を伴うことがあります。ほかに浸潤影・すりガラス影(肺胞出血を示唆)も見られます
気道では声門下の気管や気管支の壁が厚くなって狭くなることがあります。がんの転移・感染症(結核・真菌・敗血症性塞栓)との区別が重要で、治療はステロイドと免疫抑制薬(シクロホスファミド・リツキシマブなど)です

多発血管炎性肉芽腫症(Granulomatosis with polyangiitis(GPA))とは？

Wegener肉芽腫は今では、多発血管炎性肉芽腫症(Granulomatosis with polyangitis(GPA))と呼ばれる。
上気道・肺の壊死性肉芽腫、全身性壊死性肉芽腫性血管炎、巣状壊死性半月体形成腎炎が三徴。
国内の前向きコホートでは、GPAの平均年齢は63.6歳であった(Sada 2014)。
症状は鼻閉、副鼻腔炎、鼻出血、発熱、体重減少、鞍鼻、聴力低下、喀血、咳嗽など。
抗好中球細胞質抗体（ANCA）が陽性となる。欧米ではPR3-ANCA陽性が多いが、日本ではMPO-ANCA陽性例も多く、国内の前向きコホートではGPAの54.6%がMPO-ANCA陽性であった。2022年ACR/EULAR分類基準では、c-ANCAまたはPR3-ANCA陽性が+5点、MPO-ANCA陽性が-1点で、胸部画像での肺結節・腫瘤・空洞(+2点)と画像での鼻・副鼻腔の炎症/浸潤影(+1点)も項目に含まれる。小・中型血管炎と診断され類似疾患を除外したうえで合計5点以上ならGPAに分類され、検証群で感度93%、特異度94%であった。
ステロイドにcyclophosphamideまたはrituximabを併用して寛解導入し、多くは寛解する(rituximabはcyclophosphamideに非劣性で、再発例ではより有効であった)。

関連記事：多発血管炎性肉芽腫症(GPA)の鼻腔、副鼻腔病変の画像診断

多発血管炎性肉芽腫症の肺病変・気道病変

両側多発結節・腫瘤の形成
浸潤影、すりガラス影
気道病変(気管・気管支・細気管支壁の肥厚、狭窄)

が挙げられる。

結節・腫瘤は数mm〜数cmの大きさで、両側、多発例が多い。30例のCTでは、結節・腫瘤が27例(90%)にみられ、そのうち多発85%、両側67%、胸膜直下89%、気管支血管周囲41%の分布であった。区域・亜区域気管支の壁肥厚は73%、太い気道の異常は30%にみられた(Lee 2003)。
参考記事）多発肺結節の鑑別診断、画像診断
結節はしばしば空洞化する。空洞の壁は厚く、不規則であることが多い。
feeding vessel sign(結節に肺血管の流入する所見)を伴うこともある(Kuhlman 1991)。
胸膜に接するくさび形の陰影を示すことがある(Kuhlman 1991)。
GGAは肺出血や胞隔炎を示唆する所見である。
特に声門下の気管、気管支壁に浸潤し、粘膜あるいは粘膜下に肉芽腫性病変を形成することがある。このとき気管気管支の壁肥厚や結節性病変として描出され、内腔の狭窄を招く。

症例　70歳代男性　喀痰、発熱、PR3-ANCA陽性

GPA CT findings

両側肺野末梢に多発浸潤影あり。周囲にすりガラス影(halo)あり。

多発血管炎性肉芽腫症（GPA）と診断されました。

症例　30歳代男性　血痰の再発と咳と発熱

引用：Radiopaedia

左上区にreversed halo signを呈する陰影があり、中葉には末梢にくさび形の、右下葉には結節状の浸潤影を認めています。

結節やくさび形の浸潤影に関連して、すりガラス状の変化（halo sign）を認めています。

C-ANCA（PR3）が344.1 IU/mlと著しく高値（正常値は6.0 IU/ml未満）であり、多発血管炎性肉芽腫症（GPA）による陰影を示唆しています。

ANCA関連血管炎(GPA・MPA・EGPA)の肺病変の違い

	GPA	顕微鏡的多発血管炎(MPA)	好酸球性多発血管炎性肉芽腫症(EGPA)
代表的な肺のCT所見	多発結節・腫瘤、空洞、気道壁の肥厚	間質性肺炎、肺胞出血	すりガラス影・浸潤影、気管支壁肥厚(喘息を伴う)
間質性肺炎の合併(国内)	9.0%	47.4%	14.3%
MPO-ANCA陽性(国内)	54.6%	97.4%	50.0%

(間質性肺炎・MPO-ANCAは国内156例のコホート:Sada 2014。MPAの値は腎限局型血管炎を含む)

喘息を伴うEGPA 31例のCTでは、すりガラス影・浸潤影が17例、気管支壁肥厚・気管支拡張が15例にみられ、喘息が重いほど気道の異常が多かった(Nakamoto 2018)。

GPAの肺病変でよくある疑問(Q&A)

Q1. ウェゲナー肉芽腫症とGPAは同じ病気ですか？
A. 同じ病気です。現在は多発血管炎性肉芽腫症(GPA)と呼ばれます。

Q2. 空洞のある多発結節があればGPAですか？
A. GPAに限りません。GPAの結節は、敗血症性塞栓、肺梗塞、血行性の転移など、血管に関係する病気と似たCT像を示します(Kuhlman 1991)。ANCAや鼻・腎臓の症状と合わせ、必要に応じて生検で確かめます。

※血痰や長引く鼻づまり・発熱など気になる症状があれば、医療機関を受診してください。

参考文献

Martinez F, Chung JH, Digumarthy SR, et al. Common and uncommon manifestations of Wegener granulomatosis at chest CT: radiologic-pathologic correlation. Radiographics. 2012;32(1):51-69. PubMed
Sada KE, Yamamura M, Harigai M, et al. Classification and characteristics of Japanese patients with antineutrophil cytoplasmic antibody-associated vasculitis in a nationwide, prospective, inception cohort study. Arthritis Res Ther. 2014;16(2):R101. PubMed
Lohrmann C, Uhl M, Kotter E, et al. Pulmonary manifestations of wegener granulomatosis: CT findings in 57 patients and a review of the literature. Eur J Radiol. 2005;53(3):471-7. PubMed
Robson JC, Grayson PC, Ponte C, et al. 2022 American College of Rheumatology/European Alliance of Associations for Rheumatology classification criteria for granulomatosis with polyangiitis. Ann Rheum Dis. 2022;81(3):315-320. PubMed
Stone JH, Merkel PA, Spiera R, et al. Rituximab versus cyclophosphamide for ANCA-associated vasculitis. N Engl J Med. 2010;363(3):221-32. PubMed
Chung SA, Langford CA, Maz M, et al. 2021 American College of Rheumatology/Vasculitis Foundation Guideline for the Management of Antineutrophil Cytoplasmic Antibody-Associated Vasculitis. Arthritis Rheumatol. 2021;73(8):1366-1383. PubMed
Lee KS, Kim TS, Fujimoto K, et al. Thoracic manifestation of Wegener’s granulomatosis: CT findings in 30 patients. Eur Radiol. 2003;13(1):43-51. PubMed
Kuhlman JE, Hruban RH, Fishman EK. Wegener granulomatosis: CT features of parenchymal lung disease. J Comput Assist Tomogr. 1991;15(6):948-52. PubMed
Nakamoto K, Saraya T, Ogawa Y, et al. Comparison of findings on thoracic computed tomography with the severity and duration of bronchial asthma in patients with eosinophilic granulomatosis with polyangiitis. Respir Med. 2018;139:101-105. PubMed