腹膜播種・癌性腹膜炎のCT画像診断｜omental cake・腹水と好発部位、鑑別

腹膜播種・癌性腹膜炎は、消化器癌や卵巣癌において頻繁にみられる病態です。

進行癌の診断時点で既に腹膜播種を伴う例も多く、画像診断はその評価において極めて重要な役割を果たします。

そこで、腹膜播種・癌性腹膜炎の病態、発生機序、CTを中心とした画像診断のポイントについて概説します。

先に結論：腹膜播種・癌性腹膜炎のCT

腹膜播種は、がん細胞がお腹の中(腹腔)にこぼれて腹膜に転移したもので、胃がん・大腸がん・卵巣がん・膵がんに多く見られます。広がって腹膜が厚くなり腹水がたまった状態を癌性腹膜炎と呼ぶことがあります
CTの所見：腹水、大網が厚く板状・塊状になる(omental cake)、腹膜の結節・肥厚と造影増強、腸間膜の結節、腸閉塞・水腎症など。ダグラス窩・横隔膜下・肝表面・傍結腸溝など腹水がたまりやすい場所に起こりやすいです
1cm以下の小さな播種や骨盤内の播種はCTで見逃されやすく、CTで異常がなくても播種は否定できません。小さな播種はCTで見つけにくいため、MRI(拡散強調像)・FDG-PETが補助になります。結核性腹膜炎や腹膜偽粘液腫などとの区別も必要です

腹膜播種・癌性腹膜炎とは？違いは？

一般的に、腹膜播種（peritoneal dissemination/metastasis）とは、がん細胞が腹膜に転移し、結節状に増殖する病態を指す。
一方で癌性腹膜炎（peritoneal carcinomatosis）は、腹膜播種によって広範囲に腹膜が炎症を伴いながら肥厚・硬化し、腹水の貯留がみられる状態を指すことが多い。
腹膜播種と癌性腹膜炎はほぼ同義で使われることもあるが、厳密には上記のように腹膜播種の状態から腹膜が肥厚、硬化をきたし、腹水の貯留が見られる状態を癌性腹膜炎と呼ぶ。

腹膜播種・癌性腹膜炎の発生機序

腹膜播種は、腫瘍細胞が腹腔内へ播種し、腹膜表面に定着・増殖することで生じる。主な原発巣としては、胃癌、大腸癌、卵巣癌が挙げられる。発生機序としては、

直接播種: 原発腫瘍が漿膜を突破し、腹腔内へ脱落する。
リンパ行性転移: 腫瘍細胞がリンパ流に乗って腹膜へ到達する。
血行性転移: 血管を介して腹膜へ腫瘍細胞が移行する。

播種の好発部位として、大網、腸間膜、Douglas窩、横隔膜下、肝表面、傍結腸溝が知られている。

腹膜播種を来す原発巣として頻度が高くないものを選べ。

肺癌
胃癌
卵巣癌
大腸癌

正解！

不正解...

正解は肺癌です。

腹膜播種は胃癌,卵巣癌,大腸癌などで頻度が高い。

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腹膜播種・癌性腹膜炎の臨床的特徴と症状

腹膜播種の臨床症状は多岐にわたるが、代表的なものとして以下が挙げられる。

腹水貯留: 進行例では腹水の貯留が顕著となり、腹部膨満感を引き起こす。
消化器症状: 腸間膜や腸管への浸潤により、腸閉塞症状や食欲不振が生じる。
疼痛: 腹膜の炎症や腫瘍浸潤により腹痛を伴うことがある。

腹膜播種・癌性腹膜炎のCT画像診断のポイント

CT検査は腹膜播種の評価において中心的な役割を果たす。代表的なCT所見は以下の通りである。

腹膜の肥厚
- 不整型肥厚: 癌性腹膜炎では結節状の肥厚を示す。
- (均一型肥厚: 細菌性腹膜炎や結核性腹膜炎にみられる。)
腹水の性状
- 高濃度または不均一な腹水: 癌性腹膜炎でみられることがあるが、結核性腹膜炎(高吸収腹水が典型)などでもみられ、特異的ではない。
- 壁在結節の有無: 癌性腹膜炎ではしばしば認められる。
- 造影効果のある部分: 癌性腹膜炎を示唆する所見。
Omental cake(大網ケーキ)の形成
- 大網が腫瘍浸潤により腫瘤状に肥厚する状態。
- CTでは腸管と前腹壁の間に不整な軟部腫瘤がみられ、正常の脂肪が消失する。
腸間膜の変化
- 腸間膜血管束の硬化: 腫瘍が腸間膜に浸潤すると、腸間膜の線維化により放射状の形態を呈する。
- 腸管の偏位: 腹水が存在するにも関わらず腸管が浮遊せず、中心に寄る特徴的所見。

腹膜播種のCT所見一覧(どこに何を見るか)

所見	CTでの見え方	見るべき場所
腹水	腹腔内の液体	ダグラス窩・モリソン窩・肝周囲・傍結腸溝
腹膜の肥厚・造影増強	壁側腹膜が厚くなり、結節状・不整に造影される	前腹壁の裏・横隔膜下・骨盤
腹膜の結節	腹膜面や脂肪の中の小さな軟部結節	肝表面・脾表面・傍結腸溝・ダグラス窩
omental cake(大網ケーキ)	大網の脂肪が軟部組織に置き換わり、板状・塊状になる	腸管と前腹壁のあいだ(横行結腸の前〜下)
腸間膜の変化	結節・脂肪の濃度上昇、血管束の放射状のひきつれ	小腸間膜の根部・回盲部
二次的な変化	腸閉塞、尿管の巻き込みによる水腎症	小腸全体・尿管の走行

腹膜が厚く見えるだけでは決め手にならず、結節やomental cakeの有無と合わせて判断します。

実際の腹膜播種・癌性腹膜炎のCT画像を見てみましょう。

症例　70歳代女性　S状結腸癌術後

右下腹部の最大の結節を中心に、腹腔内に播種を疑う結節を複数認めます。

腹膜播種を疑う所見です。

症例　70歳代男性　膵癌

大網の脂肪織濃度上昇を認め腫瘤状であり、omental cake(大網ケーキ)の状態(もしくはその一歩手前)であることがわかります。

大網への播種を疑う所見です。

また腹水を認め、モリソン窩ではわずかに腹膜の肥厚を認めています。癌性腹膜炎を疑う所見です。

骨盤内では腹膜に沿って所々に不整な肥厚を認めています。

癌性腹膜炎を疑う所見です。

症例　70歳代男性　胃癌

引用：Radiopaedia

大網の脂肪織濃度上昇を認め腫瘤状であり、omental cake(大網ケーキ)の状態です。

また腹水を認め、左傍結腸溝ではわずかに腹膜の肥厚を認めており、癌性腹膜炎を疑う所見です。

鑑別診断

CT画像において腹膜播種を疑う場合、以下の疾患との鑑別が必要となる。

感染性腹膜炎: 細菌性、結核性、好酸球性腹膜炎など。
腹膜偽粘液腫: 粘液産生腫瘍により腹腔内にゼリー状物質が貯留。
原発性腹膜癌: 腹膜自体から発生する悪性腫瘍。

診断のための補助画像診断

CTに加えて、MRIやFDG-PETを用いることで診断精度を向上させることができる。

MRI（拡散強調像）: 強い拡散制限(拡散強調像で高信号・ADC低下)を示す部分が腫瘍を示唆する。
FDG-PET: 腫瘍の糖代謝活性を評価し、微小な病変の検出に有用。卵巣癌64例の検討では、CTによる腹膜播種の感度は全体で85〜93%であったが、1cm以下の播種に限ると25〜50%まで低下した。CTで播種がないように見えても、小さな播種は否定できない点に注意が必要である。

大網が播種による腫瘍浸潤により腫瘤状に肥厚する状態は何と呼ばれるか？。

大網ケーキ
パンケーキ
播種ケーキ

正解！

不正解...

正解は大網ケーキです。

大網が播種による腫瘍浸潤により腫瘤状に肥厚する状態を大網ケーキ(omental cake)と呼ぶ。

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腹膜播種・omental cakeでよくある疑問(Q&A)

Q. omental cake(大網ケーキ・オメンタルケーキ)とは？

A. 胃から前に垂れ下がる脂肪の膜(大網)に腫瘍が広がり、板状・塊状になった状態で、腹膜播種の代表的なCT所見です。

Q. CTで見逃しやすいのは？

A. 小さな播種と骨盤内です。手術所見と比べた検討では、CTの感度は全体で79%でしたが、骨盤内では60%、厚さ0.5cm未満の結節では28%にとどまりました(Jacquet 1993)。

Q. MRIやPET-CTのほうがよくわかりますか？

A. 消化器癌・卵巣癌のメタアナリシスでは、領域ごとの感度はCT 68%、PET(CT) 80%、拡散強調像を含むMRI 92%、特異度はそれぞれ88%・90%・85%でした(van ‘t Sant 2020)。

お腹の張りが続く・食欲がない・お腹の痛みなど気になる症状があれば、医療機関を受診してください。

参考文献：

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里上直衛. 第8章腹膜・腸間膜 Q4 腸間膜や腹腔内に石灰化があった時に考えることは何ですか？画像診断 41(4):S166-S169, 2021（本記事の参照: P167−8）
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画像診断別冊KEY BOOKシリーズわかる！役立つ！消化管の画像診断Ｐ332-333
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Coakley FV, Choi PH, Gougoutas CA, et al. Peritoneal metastases: detection with spiral CT in patients with ovarian cancer. Radiology. 2002;223(2):495-499. PubMed
Jacquet P, Jelinek JS, Steves MA, et al. Evaluation of computed tomography in patients with peritoneal carcinomatosis. Cancer. 1993;72(5):1631-1636. PubMed
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