先に結論：肩の関節唇の正常変異と損傷の見分け方
- 肩の関節唇の上〜前上部には正常変異が多く、関節唇下間隙(sublabral recess)・関節唇下孔(sublabral foramen)・Buford complex(前上関節唇の欠損＋太い中関節上腕靱帯)が代表です。これらをSLAP損傷やBankart損傷と誤らないことが大切です
- 関節唇下間隙はなめらかで、関節の内側(中心)に向かう線状の隙間です。MR関節造影では外側へ弯曲する高信号・前上部関節唇損傷の合併・横断像で前後に広がる高信号がSLAP損傷を示唆するとされます。上腕二頭筋腱の付け根より後ろへの広がりは関節唇下間隙でもみられ、これだけでは区別できません
- 肩のMRIでは関節唇のほかに、腱の走行角度で信号が上がる現象(magic angle効果)のように、正常でも異常に見える落とし穴があります。短いTEの画像だけで断裂と決めず、T2強調像で水の信号があるかを確認します
- 評価にはMR関節造影が優れ、症状(投球時の痛み・ひっかかり)と合わせて判断します
- 関節上腕靱帯(肩甲上腕靱帯)は関節包が厚くなった靱帯で、上・中・下の3本があり、肩を安定させる主な受動的な支えです
関節唇および肩甲上腕靱帯の正常変異
- 関節唇および肩甲上腕靱帯には正常変異が多い。
- あたかも関節唇損傷に見えてしまうので注意を要する。
- 正常変異はいずれも関節唇の上部〜前上部に見られ、関節唇下間隙(sublabral recess)、関節唇下孔/遊離(sublabral foramen/hole)、Buford complex（関節唇欠損＋太い中関節上腕靱帯）が知られている。
関節唇下間隙(sublabral recess)
- 上腕二頭筋腱付着部と複合する関節唇上部は関節窩との付着部位に変異がある。
- これは肩甲関節窩と関節唇の間に隙間があるもの。
- 関節唇上部損傷(SLAP lesion)との鑑別が問題となる。線状で平滑なら正常。屍体肩26例の検討では関節唇下間隙は73%にみられ、39%は深さ2mmを超えていた。非造影MRIよりMR関節造影の方が明瞭に描出され、組織学的には滑膜で覆われ外傷性の線維化を伴わない正常構造であった。
症例
上関節唇の内側に関節軟骨の輪郭をたどる滑らかな高信号があり、上腕二頭筋腱の付着部の後方に延長は認めません（A）。
この溝は、横断像でも確認できます（B）。
関節唇下間隙(sublabral recess)を疑う所見です。
関節唇下孔/遊離(sublabral foramen/hole)
- 完全に関節唇が関節窩から離断しているもの。(肩甲関節窩と関節唇の間に孔があるもの。)
- メタ解析での頻度は13.5%(Benes 2023)。
- 関節唇の前上部(関節唇下間隙よりも前方)で認める。
症例 40歳代男性
引用：Radiopaedia
関節唇前上部と関節窩の間に高信号を認め遊離しているように見えます。
関節唇下孔/遊離(sublabral foramen/hole)を疑う所見。
Buford complex（関節唇欠損＋太い中関節上腕靱帯）
- 関節唇前上部が本来見える1-3時方向で欠損（小さく残っていることもある）と索状の肥厚した中関節上腕靱帯(MGHL)が併存しているもの。
- 関節鏡200肩の検討で1.5%(3肩)にみられた(Williams 1994)。メタ解析では3.0%(Benes 2023)。
症例 40歳代男性
引用：Radiopaedia
前上関節唇を1〜3時の位置に認めず、肥厚した索状の中関節上腕靭帯 (MGHL) で覆われています。
Buford complexを疑う所見。
症例 18歳男性
引用：Radiopaedia
上関節唇を認めず、肥厚した索状の中関節上腕靭帯 (MGHL) で覆われています。
Buford complexを疑う所見。
正常変異はどのくらいの頻度で見られる？
関節唇の正常変異は珍しいものではありません。20研究・7,601肩をまとめたメタ解析では、頻度は次のとおりでした(Benes 2023)。
| 正常変異 | 頻度(統合推定) | SLAP損傷との関係 |
|---|---|---|
| 関節唇下間隙(sublabral recess) | 57.2% | 明らかな関連なし |
| 関節唇下孔(sublabral foramen) | 13.5% | 明らかな関連なし |
| Buford complex | 3.0% | SLAP損傷のリスク比2.4(多くはtype Ⅱ) |
関節唇下間隙は半数以上の肩で見られるほどありふれたもので、これをSLAP損傷と読むと過剰診断になります。一方、Buford complexそのものは正常変異ですが、SLAP損傷を伴いやすいとされるため、見つけたときは上関節唇にも損傷がないかを確認します。
関節上腕靱帯(肩甲上腕靱帯)とは
関節上腕靱帯(glenohumeral ligament)は関節包が厚くなった靱帯で、「肩甲上腕靱帯」も同じものです。上・中・下の3本があり、肩関節の最も重要な受動的安定化構造とされます(Pouliart 2014)。
| 靱帯 | おおまかな走行・ポイント |
|---|---|
| 上(SGHL) | 関節窩上部から上腕二頭筋長頭腱の近くを通る |
| 中(MGHL) | 関節窩前上部から肩甲下筋腱の前を斜めに横切る。索状に太いとBuford complexの一部 |
| 下(IGHL) | 関節窩下部から前方帯・腋窩嚢・後方帯として上腕骨頸部へ |
MR関節造影では、不連続・信号変化・造影剤の漏出・輪郭の不整などが靱帯損傷のサインとされます(Pouliart 2014)。
肩MRIの落とし穴：正常なのに異常に見えるもの
関節唇の正常変異のほかにも、肩のMRIには「正常なのに異常に見える」場面があります。関節唇の変異と同じく、所見を1つだけで判断しないことが基本です。
| 落とし穴 | なぜ起こるか | 見分けるポイント |
|---|---|---|
| 棘上筋腱の遠位部の信号上昇(magic angle効果) | コラーゲン線維が静磁場に対しておよそ55度の向きになると、短いTEの画像で信号が上がる(Hayes 1996)。健常者でも棘上筋腱の遠位部でよくみられる(Timins 1995) | T1強調像とT2強調像を見比べる。腱の肥厚や液体の信号などほかの所見を伴うかを確認する(Hayes 1996) |
| 関節唇下間隙・関節唇下孔・Buford complex | 関節唇の付着の正常変異(上の各項参照) | 平滑で内側へ向かう線状の隙間か。外側へ弯曲する高信号や前上部関節唇の損傷を伴うかを確認する(Jin 2006) |
magic angle効果は撮像時の体の向きでも変わります。健常者で体を側方に曲げて撮像すると、信号が上がる腱の範囲が移動したと報告されています(Timins 1995)。「短いTEで見えた高信号」は、T2強調像で水の信号になるかどうかで断裂と区別します。
肩の関節唇でよくある疑問(Q&A)
Q. 関節唇下間隙とSLAP損傷はどう見分けますか？
A. 外側へ弯曲する高信号はSLAP損傷の50%・関節唇下間隙の17%にみられ(Jin 2006)、重なりがあるため複数の所見と症状を合わせて判断します。
Q. Buford complexは治療が必要ですか？
A. 正常変異なので不要です。損傷と誤って縫い付けると強い痛みと動きの制限が起こると報告されています(Williams 1994)。肩の痛みが続くときは整形外科で相談してください。
Q. 棘上筋腱の先に高信号があれば、腱板断裂ですか？
A. そうとは限りません。腱が静磁場に対しておよそ55度の向きになると、短いTEの画像では正常でも信号が上がります(Hayes 1996)。T2強調像で水の信号になるか、腱の肥厚や液体など別の所見があるかを合わせて判断します。肩の痛みや動かしにくさが続くときは、整形外科で相談してください。
関連記事：SLAP lesionの分類とMRI画像診断のポイント
実際の画像で確かめるには、画像診断cafeの肩MRIの正常解剖ツールで、スライスを動かしながら構造をタップすると名前が表示されます(無料・登録不要)。
あわせて読みたい：傍関節唇嚢胞による肩甲上神経絞扼症候群のMRI画像診断、三角筋粗面(deltoid tuberosity)のpseudotumor deltoideusの画像所見のポイント
参考文献：
- 骨軟部疾患の画像診断第2版 P161
- 新 骨軟部画像診断の勘ドコロ P203
- 天野大介, 佐志隆士. (第2章)上肢の外傷・障害 SLAP lesionの臨床症状と画像所見を教えてください．画像診断 35(11):S26-S29, 2015（本記事の参照: P28）
- 佐々木泰輔, 前田周吾. 肩甲上腕関節不安定症. 画像診断 33(2):175-183, 2013（本記事の参照: P176）
- Williams MM, Snyder SJ, Buford D. The Buford complex–the “cord-like” middle glenohumeral ligament and absent anterosuperior labrum complex: a normal anatomic capsulolabral variant. Arthroscopy. 1994;10(3):241-247. PubMed
- Smith DK, Chopp TM, Aufdemorte TB, et al. Sublabral recess of the superior glenoid labrum: study of cadavers with conventional nonenhanced MR imaging, MR arthrography, anatomic dissection, and limited histologic examination. Radiology. 1996;201(1):251-256. PubMed
- Benes M, Kachlik D, Kopp L, et al. Prevalence of the anterosuperior capsulolabral anatomical variations and their association with pathologies of the glenoid labrum: a systematic review and meta-analysis. Arch Orthop Trauma Surg. 2023;143(10):6295-6303. PubMed
- Jin W, Ryu KN, Kwon SH, et al. MR arthrography in the differential diagnosis of type II superior labral anteroposterior lesion and sublabral recess. AJR Am J Roentgenol. 2006;187(4):887-893. PubMed
- Pouliart N, Boulet C, Maeseneer MD, et al. Advanced imaging of the glenohumeral ligaments. Semin Musculoskelet Radiol. 2014;18(4):374-397. PubMed
- Timins ME, Erickson SJ, Estkowski LD, et al. Increased signal in the normal supraspinatus tendon on MR imaging: diagnostic pitfall caused by the magic-angle effect. AJR Am J Roentgenol. 1995;165(1):109-114. PubMed
- Hayes CW, Parellada JA. The magic angle effect in musculoskeletal MR imaging. Top Magn Reson Imaging. 1996;8(1):51-56. PubMed
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