肝切除後に見られる術後変化と合併症の画像所見のポイント

先に結論：肝切除後の術後変化と合併症

肝切除後は残った肝臓が代償性に大きくなり、切除面には液体貯留(漿液・血腫など)がよく見られます。門脈の断端の血栓も見られることがあります
主な合併症は胆汁漏(biloma)・肝膿瘍/腹腔内膿瘍・術後出血で、液体貯留が増える・ガスを含む・壁が造影される場合は感染を疑います
術後に黄疸とINRの延長が術後5日目以降も続く場合は、肝切除後肝不全を考えます(ISGLSの定義)
術後早期の液体貯留は正常な術後変化と区別が難しいため、ドレーンの性状(胆汁・血性)や経過とあわせて判断します

肝切除後の画像所見:術後変化(残肝の代償性肥大・切除縁の液体貯留・切除縁に沿った帯状低吸収域・門脈断端の血栓)、術後合併症(胆汁瘻・肝膿瘍/腹腔内膿瘍・術後出血・肝切除後肝不全)

残肝に代償性肥大を認めるようになる。
特に肝拡大切除後では、術後早期から残肝の肥大が目立つようになる。
肝切除後に切除縁に液体貯留を認めることがあり、術後早期にはよく見られる所見でSeroma、リンパ嚢胞、血腫、Bilomaを反映した所見。通常は均一な低濃度な液貯留。
造影CTで術後一過性に肝切除縁に沿った帯状低吸収域を認めることもあるが徐々に不明瞭化するのが通常。
切除区域の門脈分岐は起始部で結紮・切離され、術後早期に門脈断端に血栓を認めることがある。

術後合併症としては、

がある。
主な合併症とCTのポイントを表にまとめます。

合併症	CTのポイント	定義・重症度の考え方(ISGLS)
胆汁漏(胆汁瘻)	切離面・吻合部周囲の低吸収の液体貯留(biloma)。単純な術後液体との区別は難しい	術後3日目以降のドレーン排液ビリルビンが血清の3倍以上、または画像下ドレナージ・再手術を要する(Koch 2011)
肝膿瘍・腹腔内膿瘍	辺縁が造影される液体貯留、内部のガス、経時的な増大	―
術後出血	高吸収の血腫、造影剤の血管外漏出(extravasation)	Hbの3 g/dLを超える低下、輸血、塞栓術・再開腹の必要性で判定(Rahbari HPB 2011)
肝切除後肝不全	CTでの特異的所見は乏しい。腹水や残肝の血流・門脈血栓の有無を確認	術後5日目以降のINR上昇と高ビリルビン血症(Rahbari Surgery 2011)

肝切離面・胆道再建後の縫合不全が原因で、胆汁が正常胆管外に漏出する状態。
胆管下流とは交通が保たれていることが多く、保たれていない場合は難治性となる。
CT画像では、肝切離面・胆道再建後の消化管吻合部周囲の低吸収域として認めるが、術後変化の液体貯留との鑑別は困難で、ドレーン性状も踏まえて総合的に判断する必要がある。国際肝臓外科研究グループ(ISGLS)の定義では、術後3日目以降のドレーン排液中ビリルビン値が同時期の血清値の3倍以上、または胆汁貯留・胆汁性腹膜炎により画像下ドレナージや再手術を要する場合を胆汁漏とし、治療介入の程度でGrade A〜Cに分類する。

肝切除は大量出血を起こしやすい手術である。
CT画像では、新しい血腫の場合は高吸収となり、活動性の出血はダイナミックCTの早期相で造影剤の血管外漏出(extravasation)として捉えられることがある。ISGLSでは、術後のベースラインからHbが3 g/dLを超えて低下する、Hb低下に対して輸血を要する、または止血のためにIVR(塞栓術など)や再開腹を要する場合を肝切除後出血と定義している。重症度は輸血2単位までをGrade A、2単位を超える輸血をGrade B、塞栓術や再開腹などの侵襲的再介入を要するものをGrade Cとする。

残った肝臓(残肝)が、合成・排泄・解毒の働きを保てなくなる状態。
国際肝臓外科研究グループ(ISGLS)は、術後5日目以降にINRの上昇と高ビリルビン血症がそろうものを肝切除後肝不全と定義し、治療方針への影響でGrade A(管理の変更不要)、Grade B(通常の経過から外れるが侵襲的治療は不要)、Grade C(侵襲的治療が必要)に分けている(Rahbari Surgery 2011)。
残肝の大きさ(残肝容積)が小さいほど起こりやすくなるため、大きな切除の前にはCTで残肝容積を測定して手術の安全性を検討する。
CT所見は非特異的で、画像では腹水の増加や、門脈・肝静脈の血流障害など、肝不全を悪化させる原因がないかを確認する。

Q1. 肝切除の後に肝機能の数値が上がるのはなぜですか?

A. 切離面の肝細胞が傷つくことや、手術中の血流遮断などの影響で、術直後は一時的に上がるのが普通です。一方、黄疸とINRの延長が術後5日目以降も続く場合は肝切除後肝不全を考えます(Rahbari Surgery 2011)。

Q2. 切離面に水がたまっているのは異常ですか?

A. 術後早期の切離面の液体貯留はよく見られる術後変化です。量が増えていく、ガスを含む、壁が造影される、発熱や炎症反応の上昇を伴う場合に、膿瘍や胆汁漏を疑います。
退院後に発熱・腹痛・黄疸などが出た場合は、手術を受けた医療機関へ早めに相談してください。

参考文献：

曽根美都, 加藤健一, 吉岡邦浩. 肝・胆・膵術後の合併症と画像診断. 臨床画像 38(13):38-50, 2022（7月増刊号）（本記事の参照: P43-44）
Koch M, Garden OJ, Padbury R, et al. Bile leakage after hepatobiliary and pancreatic surgery: a definition and grading of severity by the International Study Group of Liver Surgery. Surgery. 2011;149(5):680-688. PubMed
Rahbari NN, Garden OJ, Padbury R, et al. Post-hepatectomy haemorrhage: a definition and grading by the International Study Group of Liver Surgery (ISGLS). HPB (Oxford). 2011;13(8):528-535. PubMed
Rahbari NN, Garden OJ, Padbury R, et al. Posthepatectomy liver failure: a definition and grading by the International Study Group of Liver Surgery (ISGLS). Surgery. 2011;149(5):713-24. PubMed

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