腹腔鏡下胆嚢摘出術時に重要な副肝管、異所性肝管、胆嚢管のvariationは？MRCPの画像診断のポイント

左右の肝管が肝門部で合流する際には、さまざまな分岐・合流パターンが存在し、広義には副肝管や異所性肝管として扱われることがあります。

これらの胆道走行異常の一部は、腹腔鏡下胆嚢摘出術の際に術前に把握されていないと、胆道損傷や胆汁漏などの合併症につながる可能性があります。実際、腹腔鏡下胆嚢摘出術において胆道走行異常を有する症例では、正常例と比べて3.2〜8.4倍の頻度で胆道損傷が生じやすいと報告されており、術前評価が重要です。

本稿では、副肝管(accessory hepatic duct)、異所性肝管(aberrant hepatic duct)、さらに胆嚢管のvariation(cystic duct variation)について整理します。

副肝管、異所性肝管の定義

副肝管(accessory hepatic duct)：通常の主たる排液路とは別に、追加で存在する排液路というニュアンスで使われる。
異所性肝管(aberrant hepatic duct)：ある肝区域の胆汁を排出する本来の排液路そのものが、通常と異なる場所に合流しているものを指す。

ただし文献・外科領域ではこの2語は厳密に分かれていないことも多く、「肝区域を支配する胆管が肝外を異常走行し、総肝管・総胆管・胆嚢管・胆嚢などに直接流入する破格」としてまとめて扱われることも多い。

知っておくべき副肝管、異所性胆管、右肝管分岐バリエーション

正常像、副肝管、異所性胆管、右胆管分岐バリエーションをシェーマにすると以下のようになります。

正常例のMRCPをまず見てみましょう。

症例　50歳代男性

右前区域枝と右後区域枝が合流したあとで、左胆管と合流している様子がわかります。

さて、腹腔鏡下胆嚢摘出術時に術前に把握しておかないと、手術により合併症を起こすことがあるのが、右後区域枝が独立して総肝管に合流するタイプです。

このタイプのMRCPを見てみましょう。

症例 50歳代女性

後区域枝が前区域枝と合流せずに単独で総肝管に合流している様子がわかります。

このタイプは腹腔鏡下胆嚢摘出術時前に把握しておかないと、後区域の胆管を誤って切除してしまうことがあるので注意が必要です。

胆嚢管のvariation

胆嚢管は一般に長さ2〜4 cm、径1〜5 mm程度で、胆嚢頸部から出て総肝管の中部に右外側から合流するのが典型。画像診断では、この「中部・右外側合流」を基準として、それ以外をvariationとして認識すると整理しやすいです。

胆嚢管variationは、実用的には以下の4軸で整理すると分かりやすいです。

合流高位のvariation（高位・中位・低位）
合流方向のvariation（外側・前方・後方・内側）
走行のvariation（parallel course、spiral course）
長さ・開口先のvariation（short duct、長い胆嚢管、右肝管開口など）

※胆嚢管が総肝管の前方あるいは後方を回旋して内側へ到達する走行はspiral courseとして表現される。
※胆嚢管が総肝管または総胆管と一定距離にわたって平行に走行したのち合流する型はparallel courseと表現される。術中に総胆管を胆嚢管と誤認する原因となりうるため、古くから臨床的に重要なvariationとされている。

術前に特に重要なvariation

すべてのvariationが同じ重みを持つわけではありません。とくに以下は術前に強調すべきとされます。

低位合流
低位内側合流
parallel course
short cystic duct
右肝管開口

これらはいずれも、胆嚢管と総胆管・右肝管の誤認、あるいは剥離・クリッピング位置の誤りにつながりやすい。したがって「どこに合流するか」だけでなく、「どのようにそこまで到達しているか」を立体的に把握することが重要です。

代表的なMRCP研究では、Sarawagiらは198例で、正常な中部右外側合流を51%、内側合流を16%、低位合流を9%、parallel courseを7.5%、高位合流を6%、short cystic ductを1%、右肝管開口を1例と報告している。Taghaviらの290例の検討では、古典的な中部右外側合流は約77%で、残りは各種variationであった。GündüzらのMRCP研究では、胆嚢管挿入variation全体は49.2%とされ、mid-posterior insertionが22.8%で最も多いvariationであった。Fujiwaraらの205例の手術症例ベースの検討では、胆道損傷リスクに関わる clinically important variations は11.7%に認められた。

症例　50歳代男性

胆嚢管は総胆管の背側を走行して内側から下部総胆管に合流しています。

低位内側合流の症例です。

参考：

日獨医報第58巻第1号 2013 P232-233
肝門部胆管合流形式の検討
Sarawagi R, Sundar S, Gupta SK, Raghuwanshi S. Anatomical Variations of Cystic Ducts in Magnetic Resonance Cholangiopancreatography and Clinical Implications. Journal of Clinical and Diagnostic Research. 2016;2016:3021484.
Taghavi A, et al. Anatomic Variations of the Cystic Duct in Magnetic Resonance Cholangiopancreatography in Shiraz: A Cross-Sectional Study. Shiraz E-Medical Journal. 2022;23(1):e113856.
Gündüz N, et al. Anatomical variations of cystic duct insertion and their relationship with choledocholithiasis: an MRCP study. Surgical and Radiologic Anatomy. 2021;43:1785-1791.
Fujiwara K, Hiraka K, Sada M. Variations in the cystic duct: frequency and the relationship among insertion sides and heights on the bile duct. Surgical and Radiologic Anatomy. 2024;46:211-222.
Mortelé KJ, Rocha TC, Streeter JL, Taylor AJ. Anatomic Variants of the Biliary Tree: MR Cholangiographic Findings and Clinical Applications. AJR American Journal of Roentgenology. 2001;177:389-394.
Turner MA, Fulcher AS. The Cystic Duct: Normal Anatomy and Disease Processes. RadioGraphics. 2001;21:3-22.
Chinelli J, Moreira E, Costa J, Rodriguez G. Cystic Duct Draining to the Right Hepatic Duct: A Rare Anatomical Variant. ACS Case Reviews in Surgery. 2020;2(6):62-64.