眼窩吹き抜け骨折(blow-out fracture・眼窩底骨折・眼窩内側壁骨折)とは？症状・見た目とCT画像診断、手術適応

眼窩吹き抜け骨折(blow-out fracture)とは、ボールやこぶしが目に当たって眼窩の圧が急に上がり、薄い下壁(眼窩底)や内側壁が外へ抜けるように折れる骨折です。研修医のハジメくんと一緒に、複視や上転障害が起こる理由、CT冠状断で見るチェックポイント、手術を急ぐ例と経過観察でよい例を整理します。

目的から読む: 眼窩吹き抜け骨折とは / 症状・見た目 / CT画像診断のポイント / CTの症例 / 手術適応とタイミング / 上壁・外側壁の骨折

眼窩吹き抜け骨折(眼窩底骨折)とは: 薄い壁が外へ抜けるしくみ

目の周囲への鈍的外力で、眼窩底や内側壁が外側へ折れる骨折です。眼窩内圧の上昇や眼窩縁を介した力が関与し、骨折部から眼窩脂肪や外眼筋が隣の副鼻腔へ逸脱することがあります。

眼窩底骨折と「眼底骨折」は同じ？

眼窩吹き抜け骨折が起こる場所と分類: 下壁と内側壁

下壁(眼窩底)と内側壁が主な部位です。下壁を眼窩底部型、内側壁を内側型、両方を混合型と分けます。

眼窩吹き抜け骨折は眼窩骨折の中で最も頻度が多く、眼窩壁の下壁と内側壁に生じるものに分けられます。

• 特に下壁の内側部と内側壁(紙様板)に多く、狭い意味の眼窩吹き抜け骨折は下壁の骨折を指します。
• 眼窩内側壁の骨折を内側型、眼窩下壁の骨折を眼窩底部型と分類し、それらが混在しているものを混合型と分類します。
• 下壁から上顎洞へ、内側壁から篩骨洞へ、眼窩内脂肪や外眼筋が逸脱することがあります。

眼窩底は上顎洞の上壁、眼窩内側壁の紙様板は篩骨洞の外側壁です。

外眼筋や眼窩の壁の正常な見え方は、眼窩の画像解剖(CT・MRI)で、筋円錐の内と外と合わせて確かめられます。

眼窩吹き抜け骨折の症状と見た目: 複視・上転障害・眼球陥凹

主な症状は物が二重に見える複視と、目が動かしにくい眼球運動障害です。下壁骨折では上を見たときの複視・上転障害・眼球陥凹、内側壁骨折では横を見たときの複視が目立ちます。頬や上唇のしびれ、鼻出血を伴うこともあります。

下壁骨折の症状は？

下壁の骨折では、次の症状が出ます。

• 眼球の陥凹
• 上を向いたときに強くなる複視
• 眼球上転障害

外眼筋や周囲組織の嵌頓、浮腫・出血、筋や神経の損傷などで複視が出ます。眼窩底骨折では上下方向の眼球運動を確認します。

CT冠状断で右眼窩下壁の骨折と眼窩内容物の逸脱があり、眼窩底骨折と診断できます。

見た目が軽くても安心できない

内側壁(篩骨紙様板)骨折の症状は？

内側壁の骨折では、次の所見がみられます。

• 内直筋の陥入
• 外側を向いたときの複視
• 左右方向の眼球運動の制限

また、内側壁の骨折は眼窩内気腫を伴いやすいです。137例の検討では、眼窩内気腫は内側壁単独骨折の78%、内側壁と下壁の合併骨折の82%にみられました(van Issum 2013)。

眼窩内気腫とは？

副鼻腔の空気が骨折部から眼窩の中へ入ったものです。まれに視神経の虚血や網膜中心動脈閉塞に関わるとされ、眼科医も注意している状態です。

鼻をかむと副鼻腔から空気が入り、気腫が増えることがあります。急な眼球突出や視力低下があれば緊急評価します。

眼窩吹き抜け骨折で眼球運動障害が起こる原因は？

• 外眼筋の損傷
• 外眼筋の支配神経の損傷
• 外眼筋の骨折部への嵌頓

これらが原因とされています。筋肉そのものの腫れや出血でも動きが悪くなるため、動きが悪い＝はさまっている、とは限りません。

眼窩吹き抜け骨折のCT画像診断: 冠状断で見るチェックポイント

診断は症状とCTで行い、冠状断で下壁と内側壁、筋肉の位置を確かめるのが基本です。外傷の急性期は、薄い横断像と多断面再構成(MPR)の組み合わせが標準です(Caranci 2012)。

CT画像診断では特に冠状断が有用なことが多く、眼窩内容物が下壁から上顎洞へ逸脱する様子がわかりやすく見えます。

• CT上の下直筋の逸脱や変形は手がかりです。筋が逸脱していても嵌頓がない場合があり、脂肪や周囲組織だけがはさまって強い運動制限が出る場合もあります。
• 内側壁の骨折では、内直筋の逸脱と眼窩内気腫の有無を確かめます。
• 骨折の評価はCT、軟部組織の評価はMRIが向いています。ただし外傷急性期の第一選択はCT(薄層横断像+多断面再構成)で、眼窩内に金属異物が疑われる場合は、安全性を確認するまでMRIを行いません。

CT画像のチェックポイント

眼窩吹き抜け骨折のCTで確かめるポイントは、次のとおりです。

眼窩壁骨折のCTで確認する所見

部位	確認する所見
眼窩底	上顎洞へ垂れ下がる脂肪などのteardrop sign、下直筋の位置・形、眼窩下神経が通る眼窩下管への骨折の進展
内側壁	篩骨洞へ向かう眼窩内容物、内直筋の位置・形、眼窩内気腫
眼球・眼窩尖端	眼球の形、球後血腫、視神経管・眼窩尖端の骨折や圧迫

trap door type と open door type

骨片の開き方で2つに分けます。骨片が元の位置に戻る trap door type は、骨条件だけでは見逃されやすい型です。

trap door type と open door type とは？

眼窩底骨折は大きく分けて次の2型に分類されます。

型	骨片の状態	CTで気をつけること
trap door type	骨片が戻り、狭いすき間に筋や周囲組織がはさまることがある	骨片が閉じて見えるため骨条件だけでは見逃されやすく、軟部条件での評価が重要
open door type	骨片が大きく偏位し、広い骨折開口部がある	脱出の範囲が広く、のちの眼球陥凹に注意

小児の trapdoor 型骨折は、骨折が小さく嵌頓組織もわずかなため、CT所見がごく軽微なことがあります。強い眼球運動制限や悪心・嘔吐があれば、CT所見が乏しくても本症を疑います。

眼窩吹き抜け骨折のCT画像: 症例で見る

3つの症例で、骨折の場所・内容物の逸脱・筋肉・気腫を順に確かめます。

症例　10歳代男性　 眼窩吹き抜け骨折(下壁)

CT骨条件の冠状断です。右の眼窩下壁に骨折があり、眼窩内容物が外へ出ています。下直筋の逸脱はありません。

症例　20歳代男性　 眼窩吹き抜け骨折(下壁＋内側壁)

CT骨条件の横断です。左の眼窩内側壁に骨折がありますが、はっきりした内容物の逸脱はありません(あっても軽度)。眼窩内気腫もみられます。

CT骨条件の冠状断です。左の眼窩内側壁だけでなく眼窩下壁にも骨折があり、眼窩内容物が外へ出ています。下直筋には腫大と軽度の逸脱がみられ、1つ目の症例より重症といえます。

この症例の骨を3Dで再構成してみます。

右側(向かって左側)の正常な眼窩と比べると、内側壁と下壁が折れていることがより明瞭になります。

症例　20歳代男性　顔面打撲、複視、頭痛あり

• 冠状断(上)：左(画面の右)の眼窩内側壁と下壁に骨折があり、眼窩内の脂肪と下直筋が上顎洞の側へ逸脱しています。
• 横断(下)：同じ側の内側壁の骨折と、眼窩の前のほうに黒い点の眼窩内気腫がみられます。

眼窩吹き抜け骨折の治療と手術適応: 手術のタイミングの目安

まず視力・瞳孔反応と眼球運動を評価します。視力を脅かす合併損傷や組織の嵌頓が疑われれば緊急に対応します。複視や眼球陥凹が軽く改善している場合は、再診で経過を確認しながら手術の要否を判断します。

受傷後に急ぐ所見と、経過をみて判断する所見

視力低下や瞳孔反応の異常があれば、眼球破裂や眼窩コンパートメント症候群などを考え、直ちに眼科・救急で評価します。視機能が脅かされる眼窩コンパートメント症候群が臨床的に明らかなら、CT撮影を待って緊急処置を遅らせません。

対応	判断の目安
緊急相談	外傷後の強い眼球運動制限・眼球運動時痛、悪心・嘔吐や徐脈があれば組織の嵌頓を疑う。特に小児ではCT所見が軽微でも、眼科・顔面外傷の専門科へ速やかに相談し、嵌頓の解除を検討する。
修復を検討	日常生活に支障を来す複視が持続する、眼球陥凹・下方偏位が目立つ、大きな骨欠損があるなど。受傷後の診察や改善の経過、合併損傷から時期を判断する。
再診で評価	嵌頓や視力を脅かす所見がなく、複視が軽いか改善している場合。腫れが引いた後の眼球運動と位置を確認する。

眼窩内側壁骨折の手術適応は？

• 内側壁骨折で内直筋が骨折部にはさまる(嵌頓する)ことはまれですが、起こると水平方向の眼球運動が制限され、複視が出ることがあります。見た目の外傷所見が乏しい「white eye」のこともあり、眼球運動の異常が骨折の唯一の手がかりだった例が多くみられました。内直筋の嵌頓例では、手術した全例で眼球運動が改善しました(Brannan 2006)。
• 保存的に治療した内側壁単独骨折では、CTで測った骨折の面積と体積が大きいほど、のちの眼球陥凹が強くなりました(Mo 2020)。骨折範囲が大きく眼球陥凹が予想される場合も手術が検討されます。

眼窩の上壁・外側壁の骨折: 合併する損傷に注意

上壁と外側壁の骨折は吹き抜け骨折より少なく、強い外力で起こり、頭蓋内や顔面骨の骨折を伴いやすいのが特徴です。

上壁骨折

上壁の骨折は強い外力で生じます。眼窩上壁骨折145例の検討では、頭蓋内出血を60%に、神経眼科的な障害(動眼神経麻痺など)を16%に伴っていました(Tekeli Barut 2024)。この骨折があれば、脳挫傷や髄液鼻漏の合併に注意が必要です。また前頭洞の骨折によって blow-in 骨折を生じることがあります。

外側壁骨折

外側壁は眼窩壁の中で最も厚く、強度が高いとされ、単独骨折はまれです。

• 三脚骨折
• Le FortⅢ型骨折

などの顔面骨骨折で合併する頻度が高いようです。

眼窩吹き抜け骨折は頬骨上顎複合(ZMC)骨折の合併症として起こることがあります。

三脚骨折のCTの見方は頬骨上顎複合骨折(ZMC骨折・三脚骨折)とはで、Le Fort骨折や鼻骨骨折とのちがいは顔面骨折の種類とCT画像診断で、症例と合わせて見られます。

よくある勘違い

根拠(もう少し詳しく)

• 小児の眼窩底骨折25研究のまとめ：筋や軟部組織の嵌頓を伴う下壁の trapdoor 骨折は、小児の眼窩骨折で最も多い型でした(27.8〜93%)。強い眼球運動制限と複視(44〜100%)、悪心・嘔吐(14.7〜55.6%)がみられ、外傷の外見所見は乏しいのが特徴でした(Wei 2011)。
• white-eyed blowout：16歳未満に多く、上下方向の強い運動制限があるのに、軟部組織の外傷所見・眼球陥凹・画像上の骨折所見がごく軽い骨折として報告されました。2週間待つ利点は乏しく、受傷後数日以内の手術が勧められています(Jordan 1998)。
• 内側壁単独骨折を保存的に治療した集団では、欠損範囲や逸脱の程度と後の眼球陥凹との関連が報告されました(Mo 2020)。手術の要否は画像の測定値に加え、症状や診察所見も踏まえて判断します。
• 眼窩内気腫：137例の薄層CTでの頻度は全体で61%でした(van Issum 2013)。

参考文献

1. Hopper RA, et al. Diagnosis of midface fractures with CT: what the surgeon needs to know. Radiographics. 2006; 26: 783–793.
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3. Burnstine MA. Clinical recommendations for repair of isolated orbital floor fractures: an evidence-based analysis. Ophthalmology. 2002;109(7):1207-1210. PubMed
4. Jordan DR, Allen LH, White J, et al. Intervention within days for some orbital floor fractures: the white-eyed blowout. Ophthalmic Plast Reconstr Surg. 1998;14(6):379-390. PubMed
5. Caranci F, Cicala D, Cappabianca S, et al. Orbital fractures: role of imaging. Semin Ultrasound CT MR. 2012;33(5):385-91. PubMed
6. van Issum C, Courvoisier DS, Scolozzi P. Posttraumatic orbital emphysema: incidence, topographic classification and possible pathophysiologic mechanisms. A retrospective study of 137 patients. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol. 2013;115(6):737-42. PubMed
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9. Kubal WS. Imaging of orbital trauma. Radiographics. 2008;28(6):1729-39. PubMed
10. Brannan PA, Kersten RC, Kulwin DR. Isolated medial orbital wall fractures with medial rectus muscle incarceration. Ophthalmic Plast Reconstr Surg. 2006;22(3):178-83. PubMed
11. Mo YW, Kim SW, Shin HK. Prediction of late enophthalmos using quantitative measures in isolated medial orbital wall fracture: Multiple regression analysis. J Plast Reconstr Aesthet Surg. 2020;73(3):576-585. PubMed
12. Tekeli Barut I, Karataş D, Uygur S, et al. Clinical and Surgical Results of Treatment Modalities in Orbital Roof Fractures: Single-Center Experience. J Craniofac Surg. 2024. PubMed
13. ACR Appropriateness Criteria. Orbits, Vision, and Visual Loss. 2025. 原文
14. American Academy of Ophthalmology. Adult Strabismus Preferred Practice Pattern. 原文
15. Defence Medical Command. Orbital Compartment Syndrome. 原文

模式図は本記事用に作成しました。症例画像は各図の引用元のとおりです。