NTM(非結核性抗酸菌症)とは？医療でのNTMの意味、MAC症・原因菌・症状とCT画像所見、治療

医療でいうNTMとは、nontuberculous mycobacteria(非結核性抗酸菌)の略で、結核菌とらい菌以外の抗酸菌のことです。これらによる感染症をNTM症(非結核性抗酸菌症)と呼び、多くは肺の病気(肺NTM症)です。胸部CTで中葉・舌区に粒状影を見て「結核かもしれない、隔離しないと」と慌てたことはありませんか。研修医のハジメくんと一緒に、MAC症を中心に原因菌・症状・診断の基準、CT画像所見と結核との違い、治療期間を整理します。

目的から読む: NTMとは / 原因菌・MAC症 / 症状・うつるか / 診断基準 / CT画像所見 / 結核とのCTの違い / 肺MAC症の治療と治療期間

NTM(非結核性抗酸菌症)とは？ 医療でのNTMの意味

NTMはnontuberculous mycobacteria(非結核性抗酸菌)の略で、抗酸菌のうち結核菌群とらい菌群を除いた残りの菌群を指します。これらによる感染症をNTM症(非結核性抗酸菌症)と呼び、肺に起こるものが肺NTM症です。医療の現場では、病気のことも略して「NTM」と呼ぶことがあります。

非結核性抗酸菌症(読み方は「ひけっかくせいこうさんきんしょう」)は、医療の現場では次のようにも呼ばれます。

• 「NTM」(読み方はそのまま、エヌ ティー エム)
• 「MAC症」(読み方は、マックしょう)

ただしMAC症は、非結核性抗酸菌症の一部です。

抗酸菌(Mycobacterium)は

• 結核菌群
• らい菌群
• それ以外の菌群

からなり、このそれ以外の菌群が非結核性抗酸菌(NTM:nontuberculous mycobacteria)、これによる感染症が非結核性抗酸菌症(NTM症)です。原因となる非結核性抗酸菌は、190以上の菌種・亜種が知られています(Daley 2020)。

日本では中高年の女性に多く、新たに診断される人(罹患率)は2007年と比較して2014年では約2.6倍(10万人年あたり14.7)に増えたと報告されています(Namkoong 2016)。

NTMの原因菌: MAC症が約9割、次がカンサシ

日本の肺NTM症の原因菌は、MAC(主に M. avium と M. intracellulare)が約9割、次がM. kansasii(約4%)で、この3菌種でほとんどを占めます(Namkoong 2016)。

非結核性抗酸菌症(NTM)で最も多いのは？

最も多いのは、MAC症(マックしょう)と呼ばれるMycobacterium avium complexです。MACは、次の2菌種を主な構成菌とする複数菌種のグループです(Daley 2020)。

• Mycobacterium avium(読み方は、マイコバクテリウム アビウム)
• Mycobacterium intracellulare(読み方は、マイコバクテリウム イントラセルラーエ)

これらは日本の肺非結核性抗酸菌症の約9割を占めます。いまは菌種を区別して同定できますが、治療法に違いがないため、一括してMAC症として扱うことが多いです。

次に多いのが、

• Mycobacterium kansasii(読み方は、マイコバクテリウム カンザシ)

で、日本では肺非結核性抗酸菌症の約4%(2014年の全国調査)を占めます(Namkoong 2016)。ほかにも多くの菌種が原因菌として報告されています。

NTMの症状と感染経路: 人から人へはうつる？

症状は長引く咳・痰が中心で、血痰、発熱、体重減少などが加わります。初期は症状がないことも多く、健診やほかの目的のCTで見つかることがあります。感染は、菌を含むエアロゾルを吸い込むことで起こり、通常、日常生活で人から人へ感染するものではありません。ただし、嚢胞性線維症の患者さんの間などでは、M. abscessus の患者間伝播が示唆されています(Bryant 2016)。

非結核性抗酸菌症(NTM)の感染経路は？

主に、菌を含んだ水しぶきやほこりを吸い込む経気道(吸入)感染と考えられています。非結核性抗酸菌は、

• 湿地帯の水や動物などの自然環境
• 浴槽内、水道水、土壌といった生活環境

にいるとされ、この菌を含んだ目には見えない微小な液体であるエアロゾルを吸入して感染すると考えられています。ただし通常、日常生活で人から人へ感染するものではありません。

非結核性抗酸菌症(NTM)の症状は？

• 初期は症状がない。
• 喀痰・咳嗽
• 発熱
• 体重減少
• 血痰・喀血

症状は呼吸器のほかの病気と共通で、これだけではNTMとはわかりません。呼吸器病変以外に、皮膚病変やリンパ節炎などを起こすこともあります。

NTMの診断基準: 画像と培養の両方で確かめる

診断には、画像で合う所見があることと、菌がくり返し培養されることの両方が要ります。菌は身の回りにいるので、痰から1回見つかっただけでは診断になりません。

非結核性抗酸菌症(NTM)の診断は？

日本結核病学会と日本呼吸器学会の指針(2008年)や、米国胸部学会・米国感染症学会(ATS/IDSA)の基準では、

• 別々に採取した2つ以上の喀痰で、同じNTM菌種の培養が陽性になる(M. abscessus では同じ亜種)。
• 気管支鏡で採った洗浄液で培養が陽性になる。
• 肺の組織に抗酸菌症に合う所見があり、あわせて培養が陽性になる。

といった、菌がたまたま混じったのではなく病気を起こしていることを確かめる条件が示されています(Griffith 2007)。2020年の国際ガイドラインも、この基準を引き継いでいます(Daley 2020)。

画像では、ほかの病気を除外したうえで、

• 結節性陰影
• 小結節性陰影や分枝状陰影の散布
• 均等性陰影
• 空洞性陰影
• 気管支拡張あるいは細気管支拡張

が見られることが条件になります。ただし、画像のみでは診断できないので注意が必要です。

MAC症のCT画像所見: 中葉・舌区の気管支拡張と粒状影

MAC症のCTでいちばん多いのは結節・気管支拡張型です。右中葉と左舌区を中心に、気管支拡張と小葉中心性の粒状影・分岐線状影(tree-in-bud)が見られます。

MAC症のCT画像所見は5つの型

MAC症の画像所見は、次の5つに分けられます。

1. 小結節・気管支拡張型(結節・気管支拡張型):MAC症のほとんどがこのタイプ。
2. 結核類似型(線維空洞型):上葉に空洞をつくり、結核に似たタイプ。
3. 孤立結節型:単発の結節として見つかるタイプ。
4. 全身播種型:全身に播種するタイプ。
5. 過敏性肺炎型:過敏性肺炎のような分布をとるタイプ。

ほとんどは小結節・気管支拡張型なので、まずこの型を押さえ、ほかに2〜5の型もあることを頭に置いておきます。

小結節・気管支拡張型は基礎疾患のない中高年女性に多く、多くは肺の中葉・舌区に病変をつくります。英語の文献では、上葉の空洞を主体とする古典型(線維空洞型)と、気管支拡張と小葉中心性結節が中葉・舌区に限局または優位にみられる非古典型(結節・気管支拡張型)に分けて記載されることが多く、後者の分布は特徴的とされます(Erasmus 1999; Jamal 2022)。一方、古典型は活動性結核と画像で区別できないことがあり、菌の同定が欠かせません。

結節・気管支拡張型のCTで見るものは

• 小葉中心性の粒状影
• 分岐線状影(tree-in-bud appearance)
• 気管支壁の肥厚を伴った拡張
• ときに浸潤影
• 肺容積の減少

です。

症例　70歳代女性

• 右中葉・舌区:小葉中心性の粒状影があります。
• 左下葉:同じ粒状影が広がっています。

喀痰検査から、MAC症と診断されました。

症例　60歳代女性

• 中葉(と左下葉・非提示):小葉中心性の粒状影があります。
• 舌区:気管支拡張があります。

喀痰検査から、MAC症と診断されました。

結節・気管支拡張型と線維空洞型の違い

もう1つの代表が線維空洞型です。肺に持病のある高齢の男性に多く、上葉に空洞をつくり、結節・気管支拡張型より進みやすいとされます(Kwon 2019)。

MAC症の2つの型の比較

	結節・気管支拡張型	線維空洞型
多い人	閉経後の、たばこを吸わない女性	高齢の男性。結核の後遺症やCOPDなど肺の持病がある人
場所	右中葉・左舌区	上葉
CT所見	気管支拡張、小葉中心性の粒状影、tree-in-bud	空洞、線維化
進み方	ゆっくり	速いことがある

(Kwon 2019)をもとに作成。結節・気管支拡張型に空洞を伴うこともあります。

カンサシ症(M. kansasii)のCT: 男性の上葉の空洞

カンサシ症はMAC症と違って男性に多く、上葉の薄い壁の空洞が多いとされます。ただし結節や浸潤影で見つかることも多く、空洞がないからといって否定はできません。

Mycobacterium kansasiiの特徴は？CT画像所見は？

Mycobacterium kansasiiによる非結核性抗酸菌症は、MAC症と異なり男性に多く、画像では上葉に薄壁空洞を認める傾向があると言われます。

韓国の41例の報告では81%が男性で、画像では結節(54%)と浸潤影(54%)が多く、空洞は32%でした(Park 2010)。イスラエルの98例(うちカンサシ症64例)の研究では、胸部X線でカンサシ症はほかのNTMに比べて空洞や片側の病変が多く、右上葉に病変ができやすいとされました(Matveychuk 2012)。

肺結核とMAC症のCTの違い

典型例なら、中葉・舌区優位の広い気管支拡張はMAC症、上葉優位で石灰化・胸水・リンパ節の石灰化があれば結核を考えます。空洞の壁はNTMのほうが薄く均一です。ただし典型的でない例も多く、最後は培養で菌を確かめます。

肺結核とMAC症のCTの違い

NTMと結核は画像が似ていて、見分けが難しいことがあります。MAC症100人と肺結核42人を比べた研究では、次のような違いが報告されています。

	MAC症	肺結核
病変の多い場所	右中葉・左舌区	右上葉・左上区
気管支拡張	広い範囲に多い	少なめ
石灰化・胸水	少ない	病変内の石灰化、縦隔・肺門リンパ節の石灰化、胸水が多い
空洞の壁	薄い	厚め

(Miura 2020)をもとに作成。空洞のある128人ずつを比べた研究でも、空洞の壁の厚さはNTMで平均6.9mm、結核で平均10.9mmと、NTMのほうが薄く均一でした。多変量解析で独立してNTMを示したのは、空洞に接する胸膜の肥厚で、ほかに境界の不明瞭な tree-in-bud の粒、10mm以上の結節が少ないこと、右上葉の気管支拡張がNTMを示す手がかりでした(Kim 2017)。ただし典型的でない例も多く、最終的には痰などの培養で菌を確かめます。

NTMは胸部レントゲン(X線)でどう見える？

浸潤影・空洞・結節などが写ることはありますが、結節・気管支拡張型の小さな粒や気管支拡張はレントゲンでは目立ちにくい病気です。疑ったらCTで確かめます。

胸部レントゲン(X線)ではどう見える？

胸部レントゲンでも、浸潤影・空洞・線維化・結節・気管支拡張などが写ることがあります(Erasmus 1999)。ただし、結節・気管支拡張型の小さな粒状影や気管支拡張はレントゲンでは目立ちにくく、心臓と重なる中葉・舌区の病変は見逃されやすいため、疑ったときはCTで確認します。

肺MAC症の治療と治療期間: 培養陰性化から12か月以上

マクロライド感受性の肺MAC症の標準治療は、マクロライド(クラリスロマイシンまたはアジスロマイシン)・リファンピシン・エタンブトールの3剤併用で、痰の培養が陰性になってから少なくとも12か月続けます。年単位の治療になります(Kwon 2019)。

非結核性抗酸菌症(NTM)の治療は？

非結核性抗酸菌症(NTM)の治療には結核の薬が用いられます。すなわち、

• エタンブトール(EB)
• リファンピシン(RFP)

などの抗結核薬に、マクロライド系抗菌薬(クラリスロマイシンまたはアジスロマイシン)を加えるのが一般的です。結核の標準治療は半年ほどですが、MAC症では、マクロライド・リファンピシン・エタンブトールの併用を、喀痰の培養が陰性化してから少なくとも12か月続けるのが標準で、年単位の治療になります(Kwon 2019)。

• 治療を始める判断:MAC症で病気が進みやすい因子として、やせ(低BMI)・栄養状態不良・空洞・広範な病変・塗抹陽性が挙げられており、治療開始の判断材料になります。症状が軽く病変が小さい場合は、治療せずに経過を見ることもあります(Kwon 2019)。
• 治りにくさ:治療を終えたあとの再発や、途中で続けられなくなる例が多く、治療がうまくいかない例やマクロライド耐性の例もあります。治療が難しい例では、肺の切除(手術)で成績がよくなることがあり、経験のある施設で検討します(Kwon 2019)。
• カンサシ症:治療によく反応します。韓国の41例では、12か月の治療後の培養陰性化率は95%でした(Park 2010)。

よくある勘違い

関連記事:気管支拡張の見え方とサインは、気管支拡張症のCT・レントゲン画像所見で signet ring sign と合わせて確認できます。

参考文献

1. Namkoong H, Kurashima A, Morimoto K, et al. Epidemiology of Pulmonary Nontuberculous Mycobacterial Disease, Japan. Emerg Infect Dis. 2016;22(6):1116-1117. PubMed
2. Daley CL, Iaccarino JM, Lange C, et al. Treatment of Nontuberculous Mycobacterial Pulmonary Disease: An Official ATS/ERS/ESCMID/IDSA Clinical Practice Guideline. Clin Infect Dis. 2020;71(4):e1-e36. PubMed
3. Bryant JM, Grogono DM, Rodriguez-Rincon D, et al. Emergence and spread of a human-transmissible multidrug-resistant nontuberculous mycobacterium. Science. 2016;354(6313):751-757. PubMed
4. Kwon YS, Koh WJ, Daley CL. Treatment of Mycobacterium avium Complex Pulmonary Disease. Tuberc Respir Dis (Seoul). 2019;82(1):15-26. PubMed
5. Erasmus JJ, McAdams HP, Farrell MA, et al. Pulmonary nontuberculous mycobacterial infection: radiologic manifestations. Radiographics. 1999;19(6):1487-505. PubMed
6. Griffith DE, Aksamit T, Brown-Elliott BA, et al. An official ATS/IDSA statement: diagnosis, treatment, and prevention of nontuberculous mycobacterial diseases. Am J Respir Crit Care Med. 2007;175(4):367-416. PubMed
7. Park HK, Koh WJ, Shim TS, et al. Clinical characteristics and treatment outcomes of Mycobacterium kansasii lung disease in Korea. Yonsei Med J. 2010;51(4):552-6. PubMed
8. Matveychuk A, Fuks L, Priess R, et al. Clinical and radiological features of Mycobacterium kansasii and other NTM infections. Respir Med. 2012;106(10):1472-7. PubMed
9. Miura K, Nakamura M, Taooka Y, et al. Comparison of the chest computed tomography findings between patients with pulmonary tuberculosis and those with Mycobacterium avium complex lung disease. Respir Investig. 2020;58(3):137-143. PubMed
10. Kim C, Park SH, Oh SY, et al. Comparison of chest CT findings in nontuberculous mycobacterial diseases vs. Mycobacterium tuberculosis lung disease in HIV-negative patients with cavities. PLoS One. 2017;12(3):e0174240. PubMed
11. Jamal F, Hammer MM. Nontuberculous Mycobacterial Infections. Radiol Clin North Am. 2022;60(3):399-408. PubMed

症例画像は各図の引用元のとおりです。