膝蓋骨骨折(横骨折・粉砕骨折)のレントゲン・CT画像診断のポイント

先に結論：膝蓋骨骨折

膝蓋骨骨折は膝を打つ(直達外力)と粉砕骨折、大腿四頭筋が強く引っ張る(介達外力)と横骨折になりやすく、横骨折は骨片が上下に大きく離れることがあります
X線は側面像(横骨折)と軸位像(縦骨折)が有用で、分かりにくいときはCTで確認します
二分膝蓋骨(上外側の分離)は正常変異で骨折と間違えやすく、辺縁がなめらかで硬化している・両側にあるのが区別の目安です
複雑骨折は本来開放骨折(骨折部が皮膚の傷で外とつながる骨折)のことで、骨が細かく砕ける粉砕骨折とは別の言葉です

膝蓋骨骨折(Patellar fracture)

膝関節周辺骨折の中で最も頻度が高い。全骨折の1％。
横骨折と縦骨折、粉砕骨折に大別される。
介達外力では横骨折、直達外力では粉砕骨折が多い。
縦骨折が12-17%、横骨折が50-80%、粉砕骨折が30-35%。
関節内血腫の原因となる。
二分あるいは三分膝蓋骨は成長期の癒合障害であり、骨折ではない。正常変異。膝蓋骨の近位外側1/4に好発。両側性は約40%。

膝蓋骨の画像診断のポイント

レントゲンの正面像では膝蓋骨と大腿骨が重なり評価が困難なことが多い。
横骨折では側面像が有用。
縦骨折の見逃しを減らすために膝関節を90°屈曲した状態で撮影を行うスカイライン撮影(sunrise viewsとも呼ばれる)が有用。

膝蓋骨横骨折

膝の急激屈曲→大腿四頭筋の緊張により、膝蓋骨が上下に引き離される。
そのため骨片は大きく転位することが多い。
その離開の程度で治療法が選択される。転位のない骨折で伸展機構が保たれていれば保存的治療とし、伸展機構が断たれている、または関節面の段差が2〜3 mmを超える・骨片の離開が1〜4 mmを超える骨折では手術的固定が勧められる。離開が少ないものは保存的治療。大きいものは、観血的整復固定法（ひきよせ鋼線締結法）

症例　40歳代男性　階段より転倒

$Patellar fracture$

膝蓋骨粉砕骨折

転倒や交通外傷など前方からの直達外力により粉砕するが、横骨折のように、上下に引き離されることはなく、骨片はその場に留まることが多い。
開放骨折が多い。

症例　30歳代男性　交通外傷　開放骨折あり。

$Patellar fracture$

複雑骨折とは？開放骨折・粉砕骨折との違い

複雑骨折は、もともと骨折部が皮膚や粘膜の傷を通して外とつながっている骨折を指す古い呼び名で、現在は開放骨折(open fracture)と呼ぶのが一般的です。これに対して、皮膚に傷がなく骨折部が外とつながっていないものは閉鎖骨折(皮下骨折)、昔の呼び名では単純骨折といいます。

複雑骨折(開放骨折)：「外とつながっているかどうか」で分けた呼び名。骨片の数は関係ありません
粉砕骨折(comminuted fracture)：骨が3つ以上の骨片に砕けた骨折。「骨折線の形と数」で分けた呼び名で、皮膚の傷の有無は関係ありません

「複雑」という字から、骨がバラバラに砕けた骨折を想像されることが多いのですが、粉砕骨折でも皮膚に傷がなければ開放骨折(複雑骨折)ではなく、逆に一本の骨折線だけでも骨折部が傷とつながっていれば開放骨折です。膝蓋骨は皮膚のすぐ下にあるため、膝を強く打つと粉砕骨折と開放骨折が同時に起こることがあります(上の症例がその例です)。

開放骨折は傷から細菌が入りやすく、早めの洗浄・デブリードマン・抗菌薬などの治療が必要になります。開放かどうかは傷の診察で判断し、画像では骨片の数や転位に加えて、骨折部近くの軟部組織のガスや異物が手がかりになります。膝をぶつけて腫れや強い痛み、傷がある場合は医療機関を受診してください。

詳しくはガスティロ分類(Gustilo分類)とは？開放骨折の分類と抗菌薬(セファゾリン・ゲンタマイシン)、初期対応で解説しています。

膝の外傷の鑑別診断

骨折（大腿骨、脛骨、腓骨）
靭帯損傷（前・後十字靭帯、内側・外側側副靭帯）
半月板（内側・外側）
膝蓋骨骨折・脱臼
関節包損傷
大腿膝蓋関節障害
鵞足炎
棚障害

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参考文献：

中野健一. 膝蓋骨骨折. 臨床整形外科 56(5):562-563, 2021（本記事の参照: P562-563）
骨折ハンター P238-240
レジデントノート Vol.21 No.17(増刊)2020 P166-171
Melvin JS, Mehta S. Patellar fractures in adults. J Am Acad Orthop Surg. 2011;19(4):198-207. PubMed
Kavanagh EC, Zoga A, Omar I, et al. MRI findings in bipartite patella. Skeletal Radiol. 2007;36(3):209-14. PubMed