感染性心内膜炎の診断基準とは?(修正Duke基準・2023年Duke-ISCVID基準)と画像所見

先に結論：感染性心内膜炎の診断基準(修正Duke基準)

• 感染性心内膜炎は修正Duke基準で診断し、大基準(典型的な菌の血液培養陽性・心エコーでの疣贅など)と小基準(素因・発熱・血管現象・免疫学的現象・微生物学的所見)の組み合わせで判定します。大基準1つ＋小基準1つ、または小基準3つなら「疑い(possible)」です
• 原因不明の発熱で心雑音や塞栓症状があれば疑い、抗菌薬の前に血液培養を複数セットとります
• 画像では脳梗塞・脳出血・感染性動脈瘤・脾梗塞・腎梗塞などの塞栓症を探します。2023年の新しい基準(Duke-ISCVID)では心臓CT・FDG-PETも診断に加わりました

Modified Duke’s criteriaとは？

・大項目2つ、小項目5つからなる。一部改変、省略。

大基準

1. 血液培養が持続的に陽性(感染性心内膜炎の起炎菌として知られている細菌の検出)
2. 心内膜が侵されている所見がある(心エコー検査で疣腫・弁輪部膿瘍・人工弁の新たな部分的離開、新たな弁逆流(既存の心雑音の増強・変化だけでは該当しない))

小基準

1. 感染性心内膜炎を起こしやすい基礎心疾患 (僧帽弁逸脱、大動脈二尖弁、リウマチ性あるいは先天心疾患)
2. 発熱
3. 血管現象(主要血管塞栓、敗血症性肺塞栓、感染性動脈瘤、頭蓋内出血、Janeway病変)
4. 免疫学的現象(リウマチ因子など)
5. 微生物学的所見(大基準を満たさない血液培養陽性など)

確定診断は、①大基準2つ、②大基準1つ＋小基準3つ、③小基準5つ、のいずれかでなされる。

大基準1つ＋小基準1つ、または小基準3つの場合は「疑い(possible)」とする(Li 2000)。

Modified Duke’s criteriaの問題点は？

• 大基準→入院が必要、あるいは、結果がすぐに得られないという点。
• 小基準→非特異的所見であったり、軽微な変化は見落としやすい。
• 入院7日以内に頭部MRIを撮った前向き研究(130例)では、神経症状のある例は12%だけだったが、82%に脳病変(虚血・微小出血・無症候性の動脈瘤)が見つかり、確定に至っていなかった例の32%で診断分類が引き上げられた。

参考&引用改変)臨床放射線53:761-768、2008　心内膜炎、感染性塞栓症における頭蓋内病変とその臨床意義　亀田総合病院 東麻子先生

感染性心内膜炎の画像所見(CT・MRI)

• 心臓:疣腫、弁輪部膿瘍・仮性動脈瘤、弁穿孔。系統的レビューでは、膿瘍・仮性動脈瘤の検出感度は心臓CT 78%・経食道心エコー69%、疣腫は経食道心エコー94%・CT 64%であった(Oliveira 2020)。
• 頭部MRI:塞栓による脳梗塞、微小出血、感染性動脈瘤、脳膿瘍(上記)。
• 体幹部CT:脾梗塞・腎梗塞、脾膿瘍、敗血症性肺塞栓、感染性動脈瘤などの塞栓症を探す。
• 2023年のDuke-ISCVID基準では、画像として心臓CTとFDG-PET/CTが加わり、手術中の所見も大基準になった(Fowler 2023)。

発熱が続き、心臓弁の病気や人工弁がある人は、早めに医療機関を受診してください。

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参考文献

1. Li JS, Sexton DJ, Mick N, et al. Proposed modifications to the Duke criteria for the diagnosis of infective endocarditis. Clin Infect Dis. 2000;30(4):633-8. PubMed
2. Fowler VG, Durack DT, Selton-Suty C, et al. The 2023 Duke-International Society for Cardiovascular Infectious Diseases Criteria for Infective Endocarditis: Updating the Modified Duke Criteria. Clin Infect Dis. 2023;77(4):518-526. PubMed
3. Delgado V, Ajmone Marsan N, de Waha S, et al. 2023 ESC Guidelines for the management of endocarditis. Eur Heart J. 2023;44(39):3948-4042. PubMed
4. Duval X, Iung B, Klein I, et al. Effect of early cerebral magnetic resonance imaging on clinical decisions in infective endocarditis: a prospective study. Ann Intern Med. 2010;152(8):497-504, W175. PubMed
5. Oliveira M, Guittet L, Hamon M, et al. Comparative Value of Cardiac CT and Transesophageal Echocardiography in Infective Endocarditis: A Systematic Review and Meta-Analysis. Radiol Cardiothorac Imaging. 2020;2(3):e190189. PubMed