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上部消化管穿孔(胃十二指腸穿孔)

upper perforation

上部消化管穿孔の原因は?

指導医
今回は上部消化管穿孔について見ていきましょう。原因は何が多いと思いますか?
研修医
潰瘍だと思います。
指導医
その通りです。十二指腸潰瘍が原因として最多です。
上部消化管穿孔の原因
  • 十二指腸潰瘍(最多)
  • 胃潰瘍
  • 特発性食道破裂
  • 腫瘤(腺癌、悪性リンパ腫)
  • 医原性
  • 外傷性

上部消化管穿孔の症状は?

急激な上腹部痛

・ただし、大綱で穿孔部が覆われている場合は、痛みが軽減している場合もある。

上部消化管穿孔の診断は?

指導医
消化管穿孔を画像診断の特徴は何がありますか?
研修医
free air(遊離ガス)を見つけることだと思います。
指導医
その通りです。

・通常、腹腔内にはガスは見られない。画像診断では、消化管穿孔により腸管外に存在しているガス(free air = 遊離ガス)を見つけることが重要

・free airは通常、立位の胸部あるいは腹部単純レントゲン、CT検査で見つかることが多い。特に、CTでは感度が高い。

指導医
free airを認めやすい部位はどこでしょうか?
研修医
肝臓の表面とかでしょうか?
指導医
その通りです。free airを認めやすい部位は以下のとおりです。
free airを認めやすい場所
  • 肝円索裂
  • 網嚢内側上陥凹
  • 胆嚢周囲(胆嚢床)
  • Morrison窩
  • 腸間膜間

free air

上腹部CT画像診断ツールを用いて作成。

・画像診断では、これらのfree airを認めやすい部位を中心に、free airの有無を探していく。見つかれば、どの範囲までfree airが及んでいるか下腹部までチェックする。

また、通常の腹部CTの条件では、空気と脂肪とのコントラストがつきにくく、free airがあるのに見落とすことがある。なので、free airを見つけに行くとには、空気が目立つように、必ずウインドウ幅を調節し、air windowにする。

スライド10スライド11

指導医
free airを見つけたとして、次に画像診断で確認することは何でしょうか?
研修医
原因を探すことでしょうか?  
指導医
そうですね。free airを見つけたら、どこが破れているのかを予測することが大事です。上腹部にfree airがある=上部消化管穿孔とは限りません。

・上腹部にfree airがあっても、下部消化管穿孔から上がってきた可能性がある。逆に、下腹部にfree airがあっても上部消化管穿孔からのairが移動した可能性もある。

・ただし、上腹部のみに、あるいは下腹部のみにfree airを認める場合は、そこが穿孔の可能性が非常に高い。

【重要】free airと穿孔部位の大まかな関係
  • 大量→胃十二指腸穿孔、大腸穿孔
  • 小網内(lesser sac)→胃後壁、十二指腸、腹部食道
  • 肝円索、肝鎌状間膜→十二指腸球部、胃
  • 後腹膜→十二指腸下行〜水平脚
  • 腸間膜内→結腸、小腸
  • 骨盤内に限局→結腸、小腸

参考記事)消化管穿孔のCT画像診断総論

・またCT画像では、穿孔部の周囲腸管壁の粘膜下浮腫を伴い、その浮腫で肥厚した壁内に欠損像を認めることで診断できることがある

指導医
それでは実際の症例を見ていきましょう。 
症例 50歳代男性 腹痛:十二指腸球部穿孔

freeair3 freeair2

研修医

この症例では、肝表面、肝円索、胆のう周囲、(モリソン窩)などにfree airを認めています。また、下部には認めていませんでした。さらに十二指腸球部に壁の認めており、消化管外と連続する瘻孔を認めています。ですので、以上より「十二指腸球部潰瘍からの穿孔」と診断することできます。

症例を動画でチェック
症例の解説を動画(音声による解説あり)でチェック。
症例 30歳代男性 腹痛:十二指腸球部穿孔

perforation perforation1 perforation2 perforation3

研修医
こちらの症例も上の症例と似ていますね。
症例 60歳代男性 腹痛:十二指腸下行脚部穿孔
指導医
この症例はどうでしょうか?

DU perforation1 DU perforation2

研修医
airが十二指腸下行脚から、肝門部にかけて見られます。先ほどのような、free airの典型的な場所じゃないですね。
指導医
その通りです。十二指腸は球部以外は基本的に後腹膜に存在します。ですので、球部以外で穿孔をきたした時に、後腹膜にairを認めることになります。次の症例も同様です。
症例 60歳代 女性 総胆管結石に対してEST後

est perforation

研修医
この症例も後腹膜にのみairを認めています。十二指腸のVater乳頭部の穿孔による後腹膜気腫の状態です。

関連記事)腸間膜(間膜)の画像診断!間膜の理解には主要な動静脈を同定する。

上部消化管穿孔の治療は?

症状や採血結果、穿孔の程度から治療方針を決定します。

穿孔の程度が小さく、大網に被覆されている場合などは、保存的にみることもあります。

上部消化管穿孔の治療
  • 保存療法:胃管、PPI、H2ブロッカー、絶食、抗生剤
  • 緊急手術:単純開鎖と大網被覆、洗浄ドレナージ
研修医
なるほど、勉強になりました。

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