脳静脈洞血栓症のCT、MRI画像診断のポイントは？

脳静脈洞血栓症(cerebral venous sinus thrombosis:CVST)

若年の成人では女性に多く、妊娠、産褥、経口避妊薬が関与しているためと推察される。
90%は基礎疾患を有する。ただし、特発性が最も多い。
原因：凝固系異常、妊娠、産褥、経口避妊薬、小児では周産期異常と頭頚部感染症が挙げられ、他、頭部外傷、脳腫瘍、動静脈奇形/瘻、頭部以外の悪性腫瘍、化学療法、血液疾患、膠原病、ベーチェット病(皮質静脈のBehcet細胞浸潤による二次血栓)、炎症性腸疾患、心不全、脱水など。
症状は頭痛(90%)、乳頭浮腫、麻痺、痙攣、意識障害など多彩。
静脈洞に血栓が形成される。
→静脈圧上昇(頭痛、嘔気嘔吐)
→静脈還流障害(精神症状、痙攣、意識レベル低下、運動麻痺)
→静脈性梗塞、静脈性出血(片麻痺など)　←ここで診断してたら遅い。
臨床情報のポイント：若年者における急性発症の精神症状、人格変容は静脈洞血栓症を疑う。
37%は急性、56%は亜急性。
70−94%は上矢状静脈洞および横静脈洞に生じる。上矢状洞、直静脈洞血栓症ならば両側性の信号変化あり。
半数で静脈性梗塞(皮質下白質を中心に広がることが多い、円形や三角形を呈する)や出血などの脳実質の所見あり。
治療の第一選択はヘパリン。出血があってもヘパリンの投与が行われる。
死亡率は8%。予後不良因子は昏睡、頭蓋内出血、悪性腫瘍。
2%で再発し、4%で他の血栓症を有する。

血栓の部位と脳実質の病変の部位の相関

上矢状静脈洞：前頭葉や頭頂葉
横静脈洞：側頭葉や後頭葉
深部静脈系：基底核や視床。しばしば両側性。
皮質静脈：灌流域に限局した病変。
※ただし、動脈のように支配血管とはいかないため、困難なことあり。

脳静脈洞血栓症の画像所見

★病態は以下のように進行して行く！
静脈還流障害(SWIで静脈拡張として低信号)
→静脈性浮腫(T2WI軽度高信号、ADC上昇)
→静脈性梗塞(T2WI高信号、ADC上昇〜低下)
→微小な静脈性出血(SWIで低信号)、大出血
参考)ここまでわかる頭部救急のCT・MRI

半数で静脈性梗塞(皮質下白質を中心に広がることが多い、円形や三角形を呈する)や出血などの脳実質の所見あり。しばしば多発。動脈支配と異なることが動脈梗塞との鑑別。
静脈性梗塞は時に点状出血を伴う。片側の視床の静脈性梗塞は腫瘍と誤診しやすいことも覚えておく。

CT所見

単純CTで血栓が見える。静脈洞や皮質静脈の中の血栓が高吸収値を示すhyperdense vein。大脳鎌よりも高吸収であれば静脈洞血栓症を疑う¹⁾。
造影CTでは、静脈の造影効果が欠損する。empty deltaあるいはempty triangleが有名。三角形の増強効果の中央に造影欠損を伴う像となる。特異度は高いが30%程度にしか認められない。

MRI所見

超急性期-急性期の血栓はFLAIRで高信号となる。(正常ではFlow voidだが)。
静脈梗塞の場合、梗塞部位のDWIは高信号が認められる事もあるが、ADCは上昇〜低下までさまざまである。この点が動脈梗塞とも異なる。
MRでは静脈洞内の血栓は典型的には、急性期でT1WIで中等度〜高信号、T2WIで低信号、亜急性期にはT1WI、T2WIともに高信号を呈する。プロトン密度強調像でflow voidが失われているときや、DWIで高信号を示すときにも疑う。
超急性期-急性期では、造影MRIで血液プール造影効果欠損を認める。造影後MRA元画像が有用。・静脈還流障害はSWIで拡張した静脈として描出される（還流静脈内のデオキシヘモグロビン濃度が上昇するから。）
他MRVも役立つ。