一過性大腿骨頭萎縮症とは？MRI画像診断のポイントは？

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先に結論：一過性大腿骨頭萎縮症(大腿骨頭の一過性骨髄浮腫)

一過性大腿骨頭萎縮症は急に股関節が痛くなり、大腿骨頭〜頸部に広い骨髄浮腫が出る原因不明の病気で、妊娠後期の女性や中年男性に多く、数か月で自然に治ります
MRIではSTIR・脂肪抑制T2強調像で骨頭から頸部まで広く高信号、T1で低信号で、骨頭壊死に見られる帯状の低信号域がないのが特徴です
大腿骨頭壊死・軟骨下脆弱性骨折との区別が大切で、軟骨下に線状の低信号があれば骨折を、経過で範囲が移る場合は移動性の骨粗鬆症を考えます
「大腿骨頭萎縮症」「大腿骨萎縮症」と検索されるのも多くはこの病気で、症状がなくなるまでの期間は中央値4か月でした(Kotwal 2019)。急な股関節痛が続くときは整形外科を受診してください

一過性大腿骨頭萎縮症(TOH：transient osteoporosis of the hip)

一過性の急性の股関節痛と大腿骨頭の骨粗鬆症を来す原因不明の疾患。
もともと妊娠後期の女性に見られるとされてきたが、妊娠していない女性や中年男性にも多く見られることがわかってきた。
Regional migratory osteoporosis(RMO)や骨髄浮腫症候群(BMES)と近い病態で、用語は統一されていない(Grøvle 2024)。
原因は不明。33例の検討では79%に何らかの危険因子があり、最も多いのは骨密度の低下(39%)でした(Kotwal 2019)。
経過は良好で症状は一過性。症状消失までの期間は中央値4か月でした(Kotwal 2019)。ただし骨折や大腿骨頭壊死への進展を合併することがあり、骨折は妊娠関連のTOHに多いとされます。
一旦経過した後に数ヶ月おいて別の関節に同様の病態を来すことがあり、migratory osteoporosisとも呼ばれる。中年男性に好発するが原因はわかっていない。TOHとの鑑別は移動したかどうかで後から判断することしかできない。これらを総称して、transient bone marrow edema syndrome(BMES)という疾患名が最近では使用されることがある。

一過性大腿骨頭萎縮症の画像所見

単純X線にて、関節裂隙の狭小化を伴わない大腿骨頭~頸部の骨粗鬆症(骨萎縮、骨透亮像)を通常片側性に認める。骨頭の圧潰、破壊はみられない。
骨シンチグラフィでは大腿骨頭から頚部に均一なびまん性の集積が見られるが、MRIにより必要性は低下している。
MRIでは、大腿骨頭~頚部にかけてSTIR像や脂肪抑制併用T2強調像で広範な高信号となる。一般的にMRIではこの骨髄浮腫以外の所見がないのが特徴。
骨頭に線状の低信号域は認めない。(しかしこれは原則であり、実際は軟骨下に線状低信号を認めることがある。この点から、若年発症の軟骨下脆弱性骨折(SIF)が自然治癒したものが一過性大腿骨頭萎縮症(TOH)であると言われたり、TOHからSIFに移行するのではないかとも言われている。)
関節液貯留を認めることがある。
鑑別としては、大腿骨頭壊死が問題になるが、この場合、壊死骨を示唆する低信号縁に囲まれた領域が存在する点が一助となる。ただし、大腿骨頭壊死でも急性期にはびまん性の骨髄浮腫を認めるため、経過観察も重要。大腿骨頭の骨髄浮腫72病変の検討では、T2強調像や造影T1強調像で軟骨下に付随所見がなければ、一過性病変である陽性的中率は100%であった。逆に、厚さ4mm以上または長さ12.5mm以上の軟骨下低信号域は非可逆性病変を示唆し、T2強調像での陽性的中率はそれぞれ85%・73%であった。

TOH・大腿骨頭壊死・軟骨下脆弱性骨折(SIF)のMRIでの見分け方

	一過性大腿骨頭萎縮症(TOH)	大腿骨頭壊死	軟骨下脆弱性骨折(SIF)
骨髄浮腫	骨頭〜頸部に均一で広い	壊死部の周りにみられる	骨頭〜頸部に広いことが多い
軟骨下の所見	局所病変なし	前上方の帯状低信号、T2でdouble line sign	軟骨下の線状の低信号(骨折線)
経過	自然に治る	圧潰へ進むことがある	自然に治るか、圧潰へ進む

TOHは軟骨下に局所病変がないこと、骨頭壊死は帯状の低信号やdouble line signが手がかりです(Maisi 2022)。SIFは浮腫そのものより軟骨下の変化のほうが特異的で、T2強調像やプロトン密度強調像でよく見えます(Buturoiu 2024)。股関節の骨髄浮腫は、一過性・移動性の骨髄浮腫症候群のような可逆性のものと、骨頭壊死・SIF・変形性股関節症のような進行性のものに分けて考えます(Di Martino 2023)。
症例　40歳代女性　数週前より右股関節の痛みあり。

taransient osteoporosis of the hip1

右大腿骨頸部〜大腿骨頭にT1WIにて低信号、STIRにて広範な高信号あり。

骨髄浮腫の所見であり、明らかな骨折線は認めない。一過性大腿骨頭萎縮症を疑う所見。

症例　40歳代男性　1ヶ月前から誘因なく左大腿前面痛の出現あり。

taransient osteoporosis of the hip

左大腿骨頸部〜大腿骨頭にT1WIにて低信号、STIRにて広範な高信号あり。

骨髄浮腫の所見であり、明らかな骨折線は認めない。一過性大腿骨頭萎縮症を疑う所見。

外傷や感染のない大腿骨頭の骨髄浮腫の鑑別診断

大腿骨頭壊死：ただし壊死部には骨髄浮腫を認めないので他との鑑別になる。
疲労骨折 ( 軟骨下脆弱性骨折 )
一過性大腿骨頭萎縮症

一過性大腿骨頭萎縮症でよくある疑問(Q&A)

Q1. 股関節のSIFとは？

軟骨下脆弱性骨折(subchondral insufficiency fracture)の略で、大きな外傷がないのに、弱った骨に日常の負荷がくり返しかかって関節面のすぐ下が折れるものです。自然に治ることも、圧潰へ進むこともあります(Buturoiu 2024)。

Q2. 単純X線(レントゲン)でわかりますか？

初期は異常がはっきりしないことが多く、診断にはMRIが最も有用です(Asadipooya 2017)。骨萎縮は遅れて現れ、症状が消えたあとも残ることがあります(Maisi 2022)。
参考）

→ CRPSの画像診断：手足の局所の骨萎縮と骨シンチ・MRI所見の位置づけ

参考文献

Asadipooya K, Graves L, Greene LW. Transient osteoporosis of the hip: review of the literature. Osteoporos Int. 2017;28(6):1805-1816. PubMed
Miyanishi K, Yamamoto T, Nakashima Y, et al. Subchondral changes in transient osteoporosis of the hip. Skeletal Radiol. 2001;30(5):255-261. PubMed
Vande Berg BC, Malghem JJ, Lecouvet FE, et al. Idiopathic bone marrow edema lesions of the femoral head: predictive value of MR imaging findings. Radiology. 1999;212(2):527-35. PubMed
Grøvle L, Haugen AJ, Johansen M, et al. The terminologies of transient, migratory, or localized osteoporosis, and bone marrow edema syndrome: a scoping review. Osteoporos Int. 2024;35(2):217-226. PubMed
Kotwal A, Hurtado MD, Sfeir JG, et al. Transient osteoporosis: clinical spectrum in adults and associated risk factors. Endocr Pract. 2019;25(7):648-656. PubMed
Maisi N, Patoulias D, Tsagkaris C, et al. Transient Hip Osteoporosis: Etiopathogenetic, Clinical, and Imaging Approach. Mediterr J Rheumatol. 2022;33(2):196-200. PubMed
Buturoiu MM, Ghiea S, Weber MA. Subchondral insufficiency fractures: overview of MRI findings from hip to ankle joint. Rofo. 2024;196(11):1143-1154. PubMed
Di Martino A, Brunello M, Villari E, et al. Bone marrow edema of the hip: a narrative review. Arch Orthop Trauma Surg. 2023;143(11):6901-6917. PubMed