症例4 解答編

症例4

【症例】40歳代女性
【主訴】下腹部痛、血便
【身体所見】下腹部圧痛軽度、直腸診にて暗褐色〜赤色付着
【データ】WBC 8300、CRP 1.29、Hb 13.6

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下行結腸〜S状結腸に3層構造を保った壁肥厚を認めています。
肥厚しているのは低吸収である粘膜下層です。

冠状断像では、下行結腸に広範な壁肥厚があることがわかります。

症状と合わせて虚血性腸炎と診断されました。

診断：虚血性腸炎

※保存的に加療となります。

関連：左側結腸の腸炎の鑑別診断は？虚血性腸炎、偽膜性腸炎とは？

その他所見：Douglas窩に少量腹水を認めますが、生理的範囲内です。

症例4の解説動画

3層構造を保った壁肥厚と鑑別

腸管の壁肥厚・腸炎の部位による鑑別疾患

症例4のQ&A
粘膜下層が肥厚する画像が印象的でした。3層構造になるのですね
そうですね、低吸収の部分が厚くなります。
虚血性腸炎と潰瘍性大腸炎を画像所見から鑑別するにはどこに注目したらいいでしょうか？
臨床像がまず異なるのと、潰瘍性大腸炎の場合は粘膜の肥厚と狭小化を認めるのが一般的です。

https://xn--o1qq22cjlllou16giuj.jp/archives/17584

3層構造、細かく見ていませんでした。aboutな読影でした。丁寧に画像を論理的に読むことに気付きました。
3層構造意識してみてください。3層構造が全く追えない場合は腫瘍の可能性があります。
所見はわずかに正解していた感じです。たしかに、炎症部位からは虚血性腸炎を考えるべきでした。腸間膜動脈閉塞と虚血性腸炎があたまの中でごっちゃになり、動脈閉塞がない⇒虚血性腸炎ではないという混乱した解釈になってしまいました。
昨日からcoronalのよさを感じています。腸管系の疾患を疑ったらcoronalもオーダーするべきですか？
そうですね。虫垂炎でもそうですが、coronalは基本あった方がよいですね。
左右の腸の炎症でも種類が異なることを知りました。
部位によって種類が異なります。
とくに今回のケースは部位が特徴的です。
虚血性腸炎はいつも自信がなく、診断を誤ってしまいます、、
左半結腸に広範な粘膜下層の肥厚を認めるので、症状と合わせて診断は比較的しやすい疾患です。
虚血性大腸炎で処置が必要な腸管虚血までいった症例など経験されたことはありますか？（文献では探しきれませんでした）
これが経験がありません。
教科書的には、虚血性大腸炎は・一過性
・狭窄型
・壊死型と分類されますが、ほとんどが一過性型かと思われます。壊死型はもしかしたらNOMIなどと診断している症例に含まれている可能性はありますが、
壊死型の虚血性大腸炎が疑われるとレポートに記載したことはありません。
40歳代（女性）の虚血性腸炎ということですが…何か基礎疾患があるのでしょうか？　虚血性腸炎と言えば高齢者と勝手に思い込んでいましたが…日常でも良く見かけるものなのでしょうか？
おっしゃるようにやや若いですかね。
50代60代70代というイメージですね。この方の年齢は46歳でした。
病歴から虚血性腸炎を鑑別に挙げましたが、画像がわかりませんでした。小腸内に著明にガスを認めるのを異常だと思ってサブイレウスとしてしまいました。
非常に典型的な虚血性腸炎ですので、この機会に覚えておきましょう。
今まで腸管を3層構造として捉える習慣がなかったので、「下行結腸から直腸S状部あたりが壁肥厚して炎症っぽい」といった感じでしか見れてませんでした。これからは解剖をもっと意識して画像を見ていこうと思います。上部直腸壁は濃染しているように見えますが正常でしょうか？
＞上部直腸壁は濃染しているように見えます

おっしゃるようにここにも炎症があるのかもしれませんが、やはりメインは下行結腸、S状結腸であり、有意ではないと考えます。

虚血性腸炎に関して造影効果が不良になるのではなく、粘膜下浮腫のため腸管の3層構造が明瞭になるという認識でよいでしょうか？
そうですね。おっしゃるとおりです。
結腸炎の場合は、虚血性であっても感染性であっても、粘膜下層の低吸収部分が肥厚するのが特徴です。
下行結腸の区域性の炎症性病変ということまでは指摘できたのですが、虚血性腸炎と確定診断するに至れませんでした。また、横断像の３２枚目の写真の肝門部にみられる腸管内のガス？を腸管外のガスと勘違いして、ひょっとしたら炎症部位のどこかで穿孔しているのではないのか心配になってしまいました。他の受講生の方へのごろ〜先生のコメントにもある通り、ガスの連続性を意識して、今後はしっかり区別しながら読影したいです。
そうですね。上下のスライスとの連続性が大事ですね。
腸管にガスがたまっているようにみえてそこばかりに目がいってしまいました。腸管を追っていく習慣を身に付けたいです。
＞腸管を追っていく習慣を身に付けたいです。

なかなか現場では時間がないこともありますが、後日でもいいので、時間を見つけてしっかり追うという体験は大事ですね。

虚血性腸炎の画像について、左半結腸、3層構造以外にも何か特徴的な所見はありませんか。20代で血便は外来でもたまに来ますが、60代ならまだしも、20代では当日になかなか診断までたどり着かず、抗菌薬と食事指導で最診指導で返してしまうこともあります。
画像ではこれくらいしかないですね。むしろこれを見たら決まりに近いかと思います。
あとは特徴的な症状と性別年齢との組み合わせですかね。

お疲れ様でした。

今日は以上です。

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