潰瘍性大腸炎のCT画像診断｜活動期・慢性期の所見と鑑別

潰瘍性大腸炎（ulcerative colitis：UC）は、主として大腸粘膜に慢性炎症をきたし、再燃と寛解を繰り返す炎症性腸疾患です。典型的には直腸から口側へ連続性に炎症が広がります。

潰瘍性大腸炎の診断はCTだけで確定するものではありません。症状、血液・便検査、下部消化管内視鏡、生検組織、画像所見を組み合わせて診断します。一方、造影CTは、炎症の分布や活動性を把握し、中毒性巨大結腸症、穿孔などの重篤な合併症や、感染性腸炎・虚血性腸炎などの代替診断を評価するうえで重要です。［1-3］

潰瘍性大腸炎とは

潰瘍性大腸炎は、びらんや潰瘍を形成する原因不明のびまん性・非特異性大腸炎です。炎症は主として粘膜から粘膜下層にみられ、通常は直腸に始まり、口側へ連続性に進展します。［1］

病因は完全には解明されていませんが、遺伝的素因、腸内環境を含む環境因子、粘膜バリア機能、腸管局所の免疫応答などが複雑に関与すると考えられています。

主な症状

血便、粘血便
下痢、排便回数の増加
便意切迫、しぶり腹
腹痛
発熱
食欲低下、体重減少
貧血、全身倦怠感

重症度と病変範囲によって症状は異なります。直腸炎型では、下痢が目立たず、血便や便意切迫のみを呈することもあります。

腸管外合併症

関節炎、ぶどう膜炎・虹彩炎、結節性紅斑、壊疽性膿皮症、原発性硬化性胆管炎などを合併することがあります。

潰瘍性大腸炎の病変範囲による分類

日本では病変範囲により、主に直腸炎型、左側大腸炎型、全大腸炎型に分類します。［2］

病型	病変範囲	画像診断上のポイント
直腸炎型	直腸に限局	直腸の壁肥厚や粘膜造影増強を確認します。直腸の虚脱による偽の壁肥厚に注意します。
左側大腸炎型	直腸から脾弯曲部まで	直腸、S状結腸、下行結腸に連続する炎症を認めます。
全大腸炎型	脾弯曲部を越えて口側へ進展	横行結腸や上行結腸を含む広範な大腸炎を認めます。終末回腸の変化も確認します。

実際の病変範囲は内視鏡所見を基準に評価します。治療後には直腸の炎症が軽くなったり、非連続性に見えたりすることがあるため、「直腸病変がない」「一部が保たれている」という理由だけで潰瘍性大腸炎を否定することはできません。

潰瘍性大腸炎の診断とCTの役割

潰瘍性大腸炎を疑う場合は、感染性腸炎を除外したうえで、下部消化管内視鏡と生検組織を中心に診断します。便培養やClostridioides difficile検査なども重要です。［1-3］

CTの主な役割は次のとおりです。

大腸炎の分布と広がりを把握する
壁肥厚、粘膜造影増強などから活動性を推定する
中毒性巨大結腸症や穿孔などの合併症を評価する
感染性腸炎、虚血性腸炎、憩室炎などの鑑別を行う
内視鏡を直ちに施行しにくい急性腹症で、腹腔内全体を評価する

重要：潰瘍性大腸炎は粘膜主体の疾患であるため、軽度の活動性病変は通常の腹部CTで明確に描出されないことがあります。CTが正常でも潰瘍性大腸炎を否定できません。

潰瘍性大腸炎のCT画像所見

活動期のCT所見

活動期には、以下の所見を組み合わせて評価します。［4,5］

直腸から口側へ連続する病変分布
比較的長い範囲に及ぶ全周性・対称性の大腸壁肥厚
粘膜の造影効果増強
粘膜下浮腫による層状の壁構造、target sign
腸管周囲脂肪織濃度の上昇
直動脈や腸管周囲血管の増生
少量の腹水

壁肥厚や周囲脂肪織濃度上昇は非特異的であり、感染性腸炎、虚血性腸炎、薬剤性腸炎などでも認めます。単一のCT所見ではなく、分布、連続性、左右対称性、臨床背景を組み合わせて判断することが重要です。

慢性期のCT所見

大腸の短縮、狭小化
ハウストラの減少・消失
粘膜下層への脂肪沈着によるfat halo sign
直腸周囲脂肪織の増生
直腸狭小化や仙骨前腔の開大
炎症性ポリープ、偽ポリポーシス

ハウストラが消失し、平滑で管状となった大腸は、注腸検査などで「鉛管像（lead-pipe appearance）」と呼ばれます。

なお、腸間膜側に目立つ広範なfibrofatty proliferation（creeping fat）はCrohn病を示唆する所見です。潰瘍性大腸炎でみられる直腸周囲脂肪織の増生とは区別して評価します。［4］

終末回腸病変

全大腸炎型では、回盲弁を越えて終末回腸に軽度の連続性炎症を認めることがあり、従来backwash ileitisと呼ばれてきました。

一方、終末回腸に深い縦走潰瘍、明瞭な狭窄、瘻孔、非連続性病変などを認める場合は、Crohn病をより強く考えます。

潰瘍性大腸炎のCT読影ポイント

直腸を最初に確認します。
典型例では直腸が罹患します。ただし、直腸の虚脱による見かけ上の壁肥厚や、治療後の直腸病変軽減に注意します。
口側へ連続して追跡します。
S状結腸、下行結腸、横行結腸、上行結腸へと炎症がどこまで連続しているかを確認します。
壁肥厚だけでなく造影パターンを評価します。
粘膜造影増強、粘膜下浮腫、層状構造、周囲脂肪織濃度を組み合わせます。
小腸病変や穿通性合併症を探します。
広範な小腸病変、瘻孔、膿瘍、明瞭な線維性狭窄があればCrohn病などを再検討します。
緊急性を示す所見を優先します。
著明な大腸拡張、壁菲薄化、壁内気腫、腹腔内遊離ガス、腹水増加を確認します。

症例画像

症例1：60歳代男性　直腸炎型

潰瘍性大腸炎の直腸炎型で直腸壁肥厚を認める造影CT

造影CT横断像では、直腸に全周性の壁肥厚と粘膜の造影増強を認めます。提示画像の範囲では周囲結腸の評価はできませんが、元症例では結腸に明らかな病変を認めず、直腸炎型と診断されています。

直腸は虚脱すると正常でも厚く見えるため、壁の対称性、粘膜造影増強、周囲脂肪織の変化を併せて評価します。

症例2：10歳代男性　左側大腸炎型

直腸からS状結腸に連続する壁肥厚を認める潰瘍性大腸炎の造影CT

直腸からS状結腸にかけて、連続する全周性壁肥厚と造影効果増強を認めます。潰瘍性大腸炎に合致する分布であり、左側大腸炎型として提示された症例です。

症例3：50歳代女性　左側大腸炎型

直腸とS状結腸の全周性壁肥厚を認める潰瘍性大腸炎の造影CT横断像

下行結腸まで連続する壁肥厚を認める左側大腸炎型の造影CT冠状断像

横断像では直腸からS状結腸、冠状断像では下行結腸まで連続する壁肥厚と造影増強を認めます。

冠状断像を併用すると、炎症の口側端を把握しやすくなります。分布の評価では横断像だけでなく、冠状断・矢状断の多断面再構成像も確認します。

症例4：50歳代女性　全大腸炎型

直腸から上行結腸まで広範な壁肥厚を認める全大腸炎型潰瘍性大腸炎の造影CT

直腸からS状結腸、下行結腸、横行結腸、上行結腸にかけて、広範な全周性壁肥厚と造影増強を認めます。全大腸炎型に合致する分布です。

広範な大腸炎では、単に病変範囲を記載するだけでなく、大腸拡張、壁菲薄化、壁内気腫、腹腔内遊離ガスなどの重症化所見を併せて確認します。

症例5：30歳代女性　全大腸炎型

上行結腸と下行結腸の全周性壁肥厚を認める全大腸炎型潰瘍性大腸炎の造影CT

S状結腸の全周性壁肥厚とハウストラ減少を認める潰瘍性大腸炎の造影CT

上行結腸、下行結腸およびS状結腸に全周性壁肥厚を認めます。S状結腸ではハウストラの減少も示唆されます。

複数の離れた断面だけを見ると非連続性病変のように見えることがあります。全スライスと冠状断像を確認し、病変が実際に連続しているかを追跡することが重要です。

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潰瘍性大腸炎の鑑別診断

疾患	共通する所見	鑑別に有用なポイント
Crohn病	壁肥厚、粘膜造影増強、周囲脂肪織濃度上昇	非連続性病変、回腸優位、非対称性壁肥厚、狭窄、瘻孔、膿瘍、腸間膜側のfibrofatty proliferationはCrohn病を示唆します。
感染性腸炎	全周性壁肥厚、粘膜下浮腫、周囲脂肪織濃度上昇	急性発症、発熱、食事歴・渡航歴、抗菌薬使用歴、便検査が重要です。CTだけで病原体を特定することは困難です。
Clostridioides difficile腸炎	びまん性大腸壁肥厚、target sign、腹水	著明な壁肥厚を示すことがあります。accordion signは示唆的ですが特異的ではなく、便検査が必要です。
虚血性大腸炎	壁肥厚、粘膜造影異常、周囲脂肪織濃度上昇	血管支配に沿った区域性病変、急激な腹痛、高齢、循環不全などが手掛かりです。直腸は保たれることが多い傾向があります。
サイトメガロウイルス腸炎	壁肥厚、潰瘍、周囲炎症	免疫抑制治療中や治療抵抗性の潰瘍性大腸炎で考慮します。確定には内視鏡、生検、免疫染色などが必要です。
薬剤性・免疫関連有害事象による腸炎	びまん性または区域性の大腸炎	免疫チェックポイント阻害薬、NSAIDsなどの薬剤歴と発症時期を確認します。
放射線性腸炎	直腸・S状結腸の壁肥厚	骨盤部放射線治療歴と照射範囲に一致する分布が鑑別に有用です。

関連記事：Crohn病（クローン病）のCT画像所見の特徴は？

中毒性巨大結腸症を見落とさない

中毒性巨大結腸症（toxic megacolon）は、閉塞によらない大腸拡張に全身性中毒症状を伴う重篤な病態です。潰瘍性大腸炎だけでなく、Clostridioides difficile腸炎などの感染性腸炎でも発症します。

単純X線では、横行結腸径が5.5cmを超える拡張が確立した画像基準の一つとされています。ただし、腸管拡張だけで中毒性巨大結腸症とは診断できず、発熱、頻脈、炎症反応、貧血、意識変容などの全身所見との組み合わせが必要です。［3］

CTでは以下を評価します。

大腸拡張の範囲と程度
大腸壁の肥厚または菲薄化
粘膜造影増強、粘膜下浮腫
壁内気腫
腹水
腹腔内遊離ガス
膿瘍やその他の急性腹症

穿孔や切迫穿孔が疑われる場合は、消化器内科と外科への速やかな連絡が必要です。

読影上の注意点・ピットフォール

軽症例ではCTが正常でも否定できません。粘膜表面の軽微な炎症はCTで描出困難です。
虚脱腸管を病的壁肥厚と誤認しないようにします。特に直腸とS状結腸では注意が必要です。
治療後には典型的な連続性が失われることがあります。直腸温存や斑状の炎症だけでCrohn病と判断しないようにします。
fat halo signは潰瘍性大腸炎に特異的ではありません。慢性炎症のほか、肥満などでも認めることがあります。
膿瘍、瘻孔、明瞭な狭窄は典型的ではありません。認めた場合はCrohn病、大腸癌、穿孔などを再検討します。
治療抵抗性の増悪では感染を除外します。Clostridioides difficile感染やサイトメガロウイルス感染は、CTだけでは確定できません。
限局性で不整な狭窄を慢性炎症だけで説明しないようにします。長期罹患例では大腸癌・異形成を考慮し、内視鏡評価が必要です。

潰瘍性大腸炎の治療と画像診断の関係

治療は病変範囲、活動性、臨床的重症度、既往治療への反応によって選択されます。軽症から中等症では5-ASA製剤が中心となり、活動性が高い場合には副腎皮質ステロイド、免疫調節薬、生物学的製剤、低分子化合物などが検討されます。内科治療抵抗例、中毒性巨大結腸症、穿孔、大量出血、大腸癌合併例では手術が必要となることがあります。［1,2］

CT所見だけで治療方針を決定するのではなく、排便回数、血便、発熱、頻脈、貧血、CRP、アルブミン、内視鏡所見などと統合して重症度を評価します。

まとめ

潰瘍性大腸炎のCTでは、直腸から口側へ連続する全周性・対称性の大腸炎を確認します。
活動期には壁肥厚、粘膜造影増強、粘膜下浮腫による層状構造、周囲脂肪織濃度上昇を認めます。
慢性期にはfat halo sign、大腸の短縮・狭小化、ハウストラ消失、直腸周囲脂肪織増生を認めることがあります。
軽度の粘膜病変はCTで描出されないため、正常CTでも潰瘍性大腸炎を否定できません。
著明な大腸拡張、壁内気腫、遊離ガスなどを認めた場合は、中毒性巨大結腸症や穿孔を疑い、緊急対応につなげます。

よくある質問

潰瘍性大腸炎はCTだけで診断できますか？

できません。CTで典型的な分布を認めても、感染性腸炎や虚血性腸炎などとの重複があります。症状、便検査、内視鏡、生検組織を含めて総合的に診断します。

潰瘍性大腸炎でもCTが正常なことはありますか？

あります。軽症例や早期の病変は粘膜表面に限局し、通常の腹部CTでは明確に描出されないことがあります。

直腸に炎症がなければ潰瘍性大腸炎ではありませんか？

未治療の典型例では直腸病変が重要ですが、治療後には直腸病変が軽減したり、斑状の分布を示したりすることがあります。既往歴、治療歴、内視鏡・病理所見を確認する必要があります。

CTでCrohn病と区別するポイントは何ですか？

潰瘍性大腸炎は直腸から連続する対称性病変が典型です。Crohn病では非連続性病変、小腸病変、非対称性壁肥厚、狭窄、瘻孔、膿瘍、腸間膜側のfibrofatty proliferationなどが鑑別に有用です。ただし、確定診断には内視鏡・病理所見が必要です。

参考文献

厚生労働省．指定難病97 潰瘍性大腸炎：概要、診断基準、重症度分類．参照先
日本消化器病学会編．炎症性腸疾患（IBD）診療ガイドライン2020．南江堂；2020．参照先
Kucharzik T, Taylor S, Allocca M, et al. ECCO-ESGAR-ESP-IBUS Guideline on Diagnostics and Monitoring of Patients with Inflammatory Bowel Disease: Part 1. J Crohns Colitis. 2025;19(7):jjaf106. doi:10.1093/ecco-jcc/jjaf106. PMID:40741688. 参照先
Gore RM, Balthazar EJ, Ghahremani GG, Miller FH. CT features of ulcerative colitis and Crohn’s disease. AJR Am J Roentgenol. 1996;167(1):3-15. doi:10.2214/ajr.167.1.8659415. PMID:8659415. 参照先
Deepak P, Bruining DH. Radiographical evaluation of ulcerative colitis. Gastroenterol Rep (Oxf). 2014;2(3):169-177. doi:10.1093/gastro/gou026. PMID:24843072. 参照先
Imbriaco M, Balthazar EJ. Toxic megacolon: role of CT in evaluation and detection of complications. Clin Imaging. 2001;25(5):349-354. doi:10.1016/S0899-7071(01)00330-8. PMID:11682295. 参照先