【胸部】症例38

【胸部】症例38

【症例】70歳代女性
【主訴】頭痛、頚部痛、嘔気、呼吸困難
【現病歴】1ヶ月前から、右上の親不知に疼痛出現。20日前に同部位を抜歯した。その後、右下の齲歯の治療を受けていた。近日中に充填剤が完成する予定であった。その頃より軽度の倦怠感を痔核していたが、6日前から後頚部・後頭部・肩付近に疼痛が出現した。2日前に近医受診し、血液検査や疼痛薬の処方を受けた。本日近医で精査入院予定であったが、吐き気と呼吸困難で動けなかったので救急要請し、近医へ搬送。2日前の採血結果が出ており、炎症反応が高値であったため、対応困難とのことで当院へ転院となった。
【既往歴】人工膝関節、高血圧、骨粗鬆症
【身体所見】意識清明、体温 36.3℃、血圧 121/78mmHg、脈拍 80bpm、SpO2 98%(RA)、眼球：貧血なし、黄疸なし、心音：S1→S2→S3-S4-、心雑音なし、呼吸音：清明、ラ音なし、腹部：軟、平坦、腫瘤なし、圧痛なし、腸雑音正常。四肢：両下肢に著明な浮腫を認める。
【データ】WBC 11200、CRP 26.63、プロカルシトニン 1.26(<0.5)、エンドトキシン 81.99（<1.0）

画像はこちら

まずは胸部レントゲンから見ていきましょう。

肋骨を上から数えていくと、第5肋骨前縁で肺野が終わっており、胸水貯留や横隔膜挙上が疑われます。

また右肋骨横隔膜角（CP angle）の鈍化を認めており、右下肺野では索状影を認めています。

両側肺野の透過性の全体的に低下しており、心陰影の拡大を認めています。

次にCTを見てみましょう。

すると、両側肺野末梢に多発結節があり、一部楔状の形態を示していることがわかります。

採血からは感染症が疑われ、多発結節を示す感染性疾患としては、

  • 粟粒結核
  • 真菌症（クリプトコッカス、アスペルギルス、カンジダ、ムコール）
  • 敗血症性肺塞栓症
  • 寄生虫症
  • ノカルジア症
  • ウイルス性肺炎

などが鑑別に上がります。

また、今回プロカルシトニン（PCT） 1.26(<0.5)と高値であり、敗血症が疑われます。

PCT値(ng/ml) 考えられる病態・病名
0.25-0.5 健常者、軽症の局所感染症・ウイルス感染症、非細菌性SIRS
0.5-2.0 敗血症
2.0-10.0 重度の敗血症
10.0- 敗血症性ショック

ICU実践ハンドブックP430より引用改変

これらと画像所見を合わせて考えると、典型的な空洞は認めていませんが、症例9で見たような

敗血症性肺塞栓症

であることが推測されます。

 

病歴に着目してみますと、

 

「右上の親不知に疼痛出現。20日前に同部位を抜歯した。その後、右下の齲歯の治療を受けていた。」

 

という、敗血症性肺塞栓症を引き起こしそうな病歴があります。

 

また、今回頚部痛という主訴が存在しますが、これは関係あるのでしょうか？

 

敗血症性肺塞栓症の原因の一つとして押さえておかなければならないのが、Lemierre(レミエール)症候群です。

Lemierre症候群とは、咽頭領域の先行感染の後に内頚静脈の血栓性静脈炎を生じ、嫌気性菌感染による全身の膿瘍形成を伴う疾患として知られています。

そこで頸部造影CTが撮影されたということです。

すると、両側内頚静脈に造影不領域を認めており、血栓の存在が示唆されます。

また、よく見てみると・・・・

咽頭後間隙（後咽頭間隙）に液貯留を認めています。本来ここには液貯留は認めていないのが正常で、膿瘍形成が示唆されます。

その様子は矢状断像でより明瞭です。縦方向に広がる咽頭後間隙の膿瘍の様子が分かります。

※ちなみに、この咽頭後間隙の背側には「危険間隙」と呼ばれる腔が存在しており、ここに膿瘍が及ぶと容易に胸部にまで到達すると言われています。

 

今回起こっていることを、まとめますと次のようになります。

やはりきっかけは、抜歯、歯科治療でそこから感染を起こしたと考えられます。

内頚静脈に化膿性血栓性静脈炎を起こし、それが全身に飛ぶことで、

  • 敗血症
  • 敗血症性肺塞栓症

を引き起こした事が考えられます。

また、咽頭後間隙への（おそらく直接）波及により膿瘍を形成したと考えられます。

 

診断：Lemierre症候群による敗血症性肺塞栓、後咽頭間隙に膿瘍形成

 

※血液培養からは、嫌気性グラム陽性球菌である、Peptostreptococcusが検出されました。

※抗菌薬の長期投与で膿瘍は徐々に縮小し、5ヶ月後に退院となっています。

関連：

【胸部】症例38の動画解説

お疲れ様でした。

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