【頭部MRA】症例4
【症例】80歳代男性
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右椎骨動脈が細いですが、これは何が起こっている？
左の椎骨動脈（VA）と比較して右側の椎骨動脈が細いことが確認できます。
椎骨動脈は片側の低形成が起こる事が知られており、今回も右椎骨動脈の低形成の可能性が高いと言えます。
しかし、狭窄や解離がある可能性はないのでしょうか？
それを判断するのに、椎骨動脈の外形を観察できるMRA脳槽撮影(いわゆるBPAS（ビーパスと読みます。）)が有用となります。
- MRA：（主に）主幹動脈の血流を画像化している。
- BPAS：血管の外形を画像にしている。
と言う違いがあります。
BPASはその血管の中で実際に血流があるかどうかは問いません。
血管の形を外からパシャっと写真を撮ったものです。
そして、
- MRAとBPASの画像に大きな差がない（ともに片側の椎骨動脈が細い）→低形成である。
- MRAとBPASの画像に大きな差がある（MRAでは細いのにBPASでは太い）→解離や狭窄の可能性がある。
と判断することができます。
今回はこのBPASが撮影されています。
そしてBPASで見てもやはり右椎骨動脈は左と比較して細いことが分かりますので、低形成であると判断することが出来ます。
すなわち低形成であるときちんと診断するためには、血流画像であるMRAと外形画像であるBPASの画像の形態がある程度一致する必要があるということです。
またMRAの元画像で右の椎骨動脈(VA)の周囲に解離腔を疑うような構造がないことを確認することも重要です。
解離が疑われる場合は、これらの
- MRA MIP像
- BPAS
- MRA 元画像
を確認することはもちろんですが、解離腔の血栓が見えることもありますので、DWI/ADC、T1WI、T2WI、FLAIR、SWI、T2*WIなどで血管の信号を確認することも重要です。
診断：右椎骨動脈低形成（正常変異）
BPASは外から外観をパシャっと写真にするだけですので、住んでいる家だけを見ても、本当に仲の人が幸せなのかはわからないということです。
BPASとMRAが一致してはじめて幸せだということです。
知らんけど。
関連：
【頭部MRA】症例4の動画解説
お疲れ様でした。
今日は以上です。
今回の気づきや感想などを下のコメント欄にお願いします。
椎骨動脈の低形成はよく見かける正常変異です。BPASの撮影を忘れないようにしたいと思います。
そうですね。今回も頻度高い低形成です。
BPASとMRA元画像やMIPを比べることが大事ですね。
椎骨動脈解離におけるクモ膜下出血の頻度や再出血のリスクなど知りませんでした。BPASはthin sliceでも１分程度、SSの分厚い画像１枚なら一瞬で撮れるので、必要そうなら積極的に追加してみます。
「BPASでは内部信号は見ない」という前提がありますが、臨床では歪な内部信号を見て混乱するケースも見ます。なのでthin sliceのBPASではTrueFISPや２DのFSEではなく、SPACEで撮影して確実にFlowvoidが起きるようにしています。
アウトプットありがとうございます。
＞BPASはthin sliceでも１分程度、SSの分厚い画像１枚なら一瞬で撮れる
知りませんでした。そんなにすぐに撮影できるんですね。これなら技師さんの判断で追加しても怒られないでしょうね。施設にもよるのかもしれませんが。
確かにうちの施設でも片側の椎骨動脈が細い場合などはルーチンに加えて撮影を追加してくれています。
BPASの評価は先生の解説で見たことがあり、いい復習になりました。
最後の例えがいいですね。こういう家庭が多そうで、複雑が気分です・・・
アウトプットありがとうございます。
＞最後の例えがいいですね。こういう家庭が多そうで、複雑が気分です・・・
人は見た目が9割！とも言われますが。。。複雑ですね(^_^;
頭部MRIでは椎骨動脈が細い方はよく見るため，BPASSにはいつも助けられています．
そんなに早く撮像できるなら，ほぼルーチンでも大丈夫なくらいですね．
アウトプットありがとうございます。
そうですね。椎骨動脈が細い人には自動追加ルーチンでもいいかもしれませんね。
当院でも椎骨動脈の低形成を見たときには、BPASは追加します。1分かかるかどうかの撮像ですので必ず追加です（笑）
実は以前に、頚椎MRIのオーダー時にscanoで違和感あって、BPASを撮像したら乖離？あれ？MRAも追加しちゃえ。あれ血流ない？
というのを経験しまして、以後、頭部検査時に椎骨動脈の低形成を認めた場合はBPASを追加することにしています。
アウトプットありがとうございます。
＞頭部検査時に椎骨動脈の低形成を認めた場合はBPASを追加することにしています
なるほどです。結構低形成を認めた場合は、皆さん追加しておられるようですね。
こんばんは！お世話になっております。
BPASの検査の意義を完全に忘れていました！！
（以前ユキティ先生の本で読んだような気もしたのですが…）
こんなに細くても血流が足りてしまうなんて、なんだか不思議な気がします…
アウトプットありがとうございます。
＞BPASの検査の意義を完全に忘れていました！！
今回のようなケース、というかほとんど椎骨動脈の評価で非常に重要な検査ですので覚えておいてください。
＞こんなに細くても血流が足りてしまうなんて
もっと低形成なケースもたくさんあります。
解説のような手順を経て低形成と判断したら、レポートには「椎骨動脈低形成を認めます」のみの記載で良いでしょうか？（そうしちゃっています）。
「知らんけど」というのは関西の方が多く使うのでしょうか？笑
周りに頻発する方がいるので、気になりました。笑
結構好きです。
アウトプットありがとうございます。
＞「椎骨動脈低形成を認めます」のみの記載で良いでしょうか？
それでよいです！
＞「知らんけど」というのは関西の方が多く使うのでしょうか？笑
いや、そんなに使わないと思いますよ。
私の周りには言う人はいないです(^_^;
知らんけど。
後交通動脈がみえないような気がするのですが？如何でしょうか？
アウトプットありがとうございます。
MRA元画像ではうっすらあるようにも見えますが、MIP像では全く見えないですね。
MIP像では後交通動脈は見えないことが結構あります。
follow upで2回目以降MRA+MRIに変化なくてもBPASは必要でしょうか？
アウトプットありがとうございます。
今回のケースでは明らかに低形成ですので、BPASは必要ないですが、あればありがたいことは確かです。
2年目放射線技師です。
たまにBPAS追加で、と医師からコメントがあり、撮影しますが、
椎骨脳低動脈の角度に合わせて撮ったり、処理が増えたりするので、あぁBPAS追加かぁ…と内心思ってしまっていました。汗
でも今回BPASを撮像する意義を知って、次回BPASを撮像するのが楽しみになりました！
アウトプットありがとうございます。
＞でも今回BPASを撮像する意義を知って、次回BPASを撮像するのが楽しみになりました！
BPASは何気に超重要です。
「BPASを撮影していれば・・・・」
「オーダーしてないのにBPAS撮影してくれてる！！技師さん誰？」
と一喜一憂の対象になることもあります。
勝手に追加して何も言われない環境であるならば、椎骨動脈に左右差がある場合は、追加していただけると大変助かります。
恥ずかしながら、BPAS初めて知りました。今後生かしたいと思います。
BPASのオーダーの仕方になるのですが椎骨動脈の低形成を認めた場合に、検査終了後に再構築というかたちでBPASをお願いすることはできるのでしょうか？MRI中のみにBPASとして撮像するものなのでしょうか？
アウトプットありがとうございます。
＞検査終了後に再構築というかたちでBPASをお願いすることはできるのでしょうか？MRI中のみにBPASとして撮像するものなのでしょうか？
BPASとして撮像するものですので、検査後に作ってくださいと言っても作れません。
後頭部痛など椎骨動脈解離も考えるケースでは30s程度で撮れますので、是非追加してください。
技師さんにとっては常識かもしれませんが、このような疑問を持たれる方は多いと思いますので、よい質問だと思います。
放射線技師です。
脳神経外科のクリニックに勤めています。
当クリニックでは、ＢＰＡＳは一枚撮りでルーチンで撮影しています。（10秒程度）
さらに怪しい時は、CISSやSPACEで撮影しています。
でも、自分は小さい解離に気づかないことや、動脈硬化との違いが分からず苦悩することが多いです。
アウトプットありがとうございます。
＞放射線技師です。
脳神経外科のクリニックに勤めています。
バリバリの技師さんが出てきましたね！
＞ＢＰＡＳは一枚撮りでルーチンで撮影しています。（10秒程度）
10秒程度で撮影できるんですね。そしてルーチンなのですね。
＞さらに怪しい時は、CISSやSPACEで撮影しています。
さすが脳神経外科クリニックですね！
＞自分は小さい解離に気づかないことや、動脈硬化との違いが分からず苦悩することが多いです。
小さい物は判断に困ることもしばしばありますね。
MRIだけでは判断できず、CTAとの組み合わせで判断しないといけないこともありますね。
全然バリバリではないんです(^_^;)
今のクリニックにうつって三年、その前は、ＣＴしかなかったので、椎骨動脈解離とはなんぞやとか最初はいろいろ苦労しました。
せっかくなら、ドクターの読影の役にも立てたらと思いますし、何より、スカウタ―でのぞかれて、何？戦闘能力1350だと！？って言われたいので、今回参加させてもらいました。
ごろ～先生、いっぱい勉強させていただきます。よろしくおねがいします。
そうなんですね(^^)
＞何？戦闘能力1350だと！？って言われたいので、今回参加させてもらいました。
いいですね！実はめちゃめちゃ読める技師さんであることが判明、となれば作った甲斐があります。
よろしくお願いします。
「BPASは外から外観をパシャっと写真にするだけですので、住んでいる家だけを見ても、本当に仲の人が幸せなのかはわからないということです。」
発想が悲しいです
ごろ〜隊長が幸せである事を願うばかりです。
アウトプットありがとうございます。
し、幸せを願っていただきありがとうございます(^_^;)
放射線技師です。
僕も皆さんと同じように椎骨動脈の低形成を見たらBPASを追加してます。
救急や普段の診療でどういう症状があったら椎骨動脈の解離を疑いますか？
すみません、やはり自分で調べました。
この質問はスルーしてください、失礼しました。
アウトプットありがとうございます。
＞僕も皆さんと同じように椎骨動脈の低形成を見たらBPASを追加してます。
貴重なご意見ありがとうございます。
短時間で撮影できるので、ちょっと追加いただくことが再検査を減らすことに繋がりますね。
＞この質問はスルーしてください、失礼しました
了解です。
この症例ではPCOMもはっきりしないと思いますが、低形成でよろしいですか？
基本的なことで申し訳ございません。
アウトプットありがとうございます。
MIP像ですと全然ないように見えますね。
元画像で見てみますと、右は細いPcomがあるように見えます。
左も細いものがありますが、PCAと連続性がはっきりせず、穿通枝である前脈絡叢動脈を見ていると考えられます。
少なくとも左は低形成なのでしょう。
BPASはMRI撮像後追加で画像を作成いただけるものなのでしょうか？それともBPAS撮り忘れた場合は患者さんにもう一度撮影をお願いしないといけないのでしょうか？
アウトプットありがとうございます。
＞それともBPAS撮り忘れた場合は患者さんにもう一度撮影をお願いしないといけないのでしょうか？
CTのようにMPRを後から追加できるものではないので、BPASを撮影していなければもう一度お願いしないといけないです。
いつも勉強になります。
内頸動脈のように糖尿病などで椎骨動脈狭窄があった場合には、MRA狭小化・BPAS正常となるのでしょうか？
そもそも椎骨動脈狭窄とはあまり聞かないので起こり得ないのでしょうか？
アウトプットありがとうございます。
＞椎骨動脈狭窄があった場合には、MRA狭小化・BPAS正常となるのでしょうか？
おっしゃるようにそうなります。
＞そもそも椎骨動脈狭窄とはあまり聞かないので起こり得ないのでしょうか？
椎骨動脈でこの現象が起こるのは解離が多いですね。解離の場合は、BPASは正常よりは、むしろ健側よりも太くなる傾向がありますが。