【頭部】症例37　解答編

【頭部】症例37

【症例】70歳代男性
【主訴】頭痛・嘔吐
【現病歴】本日2時間前より耳鳴り出現あり。嘔吐・頭痛・呂律困難が出現し、救急搬送となる。
【既往歴】糖尿病、高血圧、脂質異常症、椎間板ヘルニア手術、胆石手術
【内服薬】メトグルコ、ジャヌビア、カルブロック
【身体所見】JCS1、BP 178/80mmHg、瞳孔2/2、対光反射+/+、眼振なし、上肢Barre徴候：negative、下肢挙上テスト：n.p.、指鼻指試験：右測定障害あり。

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MRI

まず頭部CTでは頭蓋内出血や占拠性病変、脳梗塞を疑う明らかな所見は認めていません。

MRIでは拡散強調像（DWI）で右小脳半球に異常な高信号域を認めており、同部に一致してADCで信号低下を認めています。

異常な高信号域は上小脳動脈（SCA）領域であることがわかります。

血管支配域はこちらで確認ください→脳MRI画像診断ツール

T2WIやFLAIRでは梗塞部に高信号は認めておらず、超急性期の脳梗塞であることがわかります。

FLAIRで脳室周囲に陳旧性ラクナ梗塞を疑う所見、深部白質変性を疑う所見を認めています。

また両側の海馬にT2WIで高信号で、FLAIRで抜けを複数認めていますが、これは遺残海馬溝という血管周囲腔の一つであり、正常変異ですので覚えておきましょう。

これを両側海馬に陳旧性脳梗塞がある！としないようにしましょう。

MRAでは、左の前大脳動脈(ACA)の分岐部に狭窄を認めています。

また、左優位に中大脳動脈(MCA)にもやや狭窄を認めています。

今回チェックしないといけないのは、右の上小脳動脈(SCA)です。

上の様に、左の上小脳動脈(SCA)は描出されていますが、右で描出されておらず、血流が弱くなっている、もしくは途絶えていることが推測されます。

何らかの理由で右の上小脳動脈が詰まり、結果支配領域が脳梗塞に陥ったということです。

上小脳動脈(SCA)はMRAで両側ともに描出されていなければなりませんので、今回のように描出不良なのは異常所見です。（ただし個人差があり見えにくい人もいます。）

 

入院後の精査で心電図で心房細動が見つかり、心原性脳梗塞と診断されました。

 

診断：右上小脳動脈領域梗塞（超急性期、（結果的に）塞栓性）

 

※今回の脳梗塞は皮質も含む脳梗塞ですので、その点からも、塞栓性が疑われます。

9時間後にフォローのCTが撮影されました。

来院時のCTでは指摘できなかった小脳梗塞が明瞭に低吸収域となっていることがわかります。

ちなみにですが、MRIの拡散強調像（DWI）をみたうえで、最初のCTを見ると・・・

うっすら右小脳半球に低吸収域が見えてきます。

しかし、これを最初のCTで指摘するのはなかなか困難かと思います。

 

この症例では、上小脳動脈領域がどこだったのかを復習しておいてください。

 

 

関連：

その他所見：両側上顎洞術後、左術後性上顎嚢胞あり。

【頭部】症例37の動画解説

お疲れ様でした。

今日は以上です。

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