心原性脳梗塞とは？症状、画像診断、治療法のまとめ！

脳梗塞には色々な種類があります。

中でも、活動時に突発的に発症し、最も重症な脳梗塞となることが多いのが、心房細動など心疾患が原因となることが多い心原性脳梗塞です。
今回はそんな心原性脳梗塞について、

症状
原因
診断
治療法

をイラストを交えながらわかりやすく解説しました。

心原性脳梗塞とは？

心疾患などにより心臓内に形成された血栓が遊離して脳動脈に流入、又は静脈系から遊離した血栓が心臓を経て脳動脈に流入し、塞栓子となり起こる脳梗塞です。急激に発症し、突発的に症状が完成します。

上のように側副血行路に乏しいため梗塞巣は大きくなりやすく、出血性梗塞の頻度も高く、脳梗塞の中でも最も重症とされ、予後不良です。
脳梗塞には以下の種類があります。

他の脳梗塞の種類はこちらからご覧ください。

心原性脳梗塞の症状は？

活動時に好発し、塞栓により突然血流が途絶えるため、突発的に症状が完成します。
以下のような症状が現れます。

意識障害
片麻痺
一側の感覚障害
頭痛
失禁
構音障害
失語
失認

心原性脳梗塞の原因は？

心疾患による血栓形成が大きな誘因となります。また、非弁膜性心房細動によるケースが特に多くあり、最近の心筋梗塞も原因となります。
誘因となる心疾患を更に詳しくご説明します。

左心房・左心耳

非弁膜症性心房細動(NVAF)
弁膜症性心房細動
洞不全症候群
左房粘液腫
ペースメーカーなど

弁・弁輪部

弁膜症(僧帽弁狭窄症など)
感染性心内膜炎
非細菌性血栓性心内膜炎
人工弁など

左心室

急性心筋梗塞
心室瘤
心筋症
ペースメーカーなど

この他、心臓以外の部位に形成された血栓が心臓を経由して塞栓子となることもあり、それを奇異性脳塞栓症と言います。

心原性脳梗塞の診断は？

などの画像検査の他

心電図
ホルター心電図
経胸壁心エコー
経食道心エコー

で心疾患や心臓内の血栓を確認し、診断します。

心原性脳梗塞症の画像所見は？

心原性脳梗塞症では、側副血行路の発達が悪いため、比較的境界明瞭な楔形の大きな梗塞を認めることが多く、多発性のこともあります。また、血栓がなくなっても、出血性梗塞となることもあります。
MRAでは動脈硬化は見られないか、あっても軽度で、血行の途絶・塞栓子が見られることがあります。

症例　80歳代女性　意識障害

頭部CT

頭部CTではややわかりにくいですが、右に比べると、左側は、左中大脳動脈領域に一致して、被殻の不明瞭化、被髄境界の不明瞭化、脳浮腫を認めています。early CT sign(早期虚血サイン)を疑う所見で、急性期の脳梗塞を疑います。

頭部MRI+MRA

拡散強調像(DWI)では左の中大脳動脈(MCA)領域に一致して広範な異常高信号を認めています。右側は脳の血管支配域の確認用です。黄色い部分が中大脳動脈領域で、これに一致していることがよくわかります。
アテローム血栓性脳梗塞の場合は、ゆっくり進行するため側副血行路を生じ、脳皮質が保たれた状態で梗塞が起こることが多いのですが、今回のような心原性脳梗塞の場合は、突然血栓が飛んできて詰まるため、皮質はspareされず、皮質も含めて広範に梗塞を生じていることがわかります。

T2強調像でも左の中大脳動脈領域で広範な浮腫を生じていることが一目瞭然です。T2強調像で高信号を認めるということは超急性期ではないことが疑われますが、心原性脳梗塞の場合かなり強い閉塞を生じやすく、その場合は発症から数時間であってもT2強調像で異常な高信号を認めることがあります。
脳梗塞と経時的変化の関係は、脳梗塞の程度が強いか弱いかにも左右されます。

MRA画像では左の内頸動脈~中大脳動脈の欠損を認めています。右側と比較すると赤線のように本来見えるべき血管が見えていないのがわかりますね。MRAの正常解剖は下のようになります。

翌日の頭部CT

翌日の頭部CTでは左中大脳動脈領域に一致して広範な低吸収域(黒く見える部分)がより明瞭化しています。これを見れば脳梗塞が生じていることはわかりますが、この状態よりも前の段階で脳梗塞を診断する必要があります。

出血性梗塞とは？

また梗塞を起こした部位に今度は出血を起こすことがあり、これを出血性梗塞と言います。この出血性梗塞が起こる割合が高いのもこの心原性脳梗塞症の特徴です。
出血性梗塞では、低吸収域の中に、出血が高吸収域または等吸収域として混在して見られ、造影CTでは造影効果が認められます。また、頭部MRIでは脳梗塞の所見に加えて、出血がT1強調像で高信号として認められます。
出血の所見が主体な場合は、脳出血との鑑別が問題になることがあります。

症例　80歳代男性

頭部CT

心原性脳梗塞と診断後、数日後に撮影された頭部CTです。

右中大脳動脈領域に一致した低吸収域を認めており、先ほどの症例に似ていますが、この症例が異なるのは、内部に高吸収域(白いところ)があることです。これは脳梗塞を起こした部位に、今度は出血を起こした状態であり、これを出血性梗塞と言います。

心エコー検査

心原性脳梗塞症の原因となる塞栓子は左心系、特に左房内に形成されることが多く、心房、心室内の血栓や疣腫を発見するためには心エコー検査を行います。
特に左心耳に形成された血栓は通常の経胸壁心エコーでは観察できないため、経食道心エコーを使用して観察します。

心電図所見

心原性脳梗塞の原因として心房細動が重要であり、心電図による検索を行います。発作性心房細動などの場合には、ホルター心電図が有用です。

心原性脳梗塞の治療法は？

薬物療法主体で、症状の改善や再発予防のために治療を行います。

急性期の治療法

超急性期である発症4.5時間以内であれば適用となるアルテプラーゼによる経静脈的血栓溶解療法が行われます。
また、血栓溶解療法の適用とならないケースや血栓溶解療法後の再発予防として、低用量ヘパリンによる抗凝固療法が行われます。
その他、脳保護療法としてエダラボンの投与、抗脳浮腫療法としてグリセロール投与も行われます。