症例33
【症例】20歳代男性
【主訴】左側腹部痛、歩くと響く
【データ】WBC 8600、CRP 0.38
画像はこちら
左下腹部を観察すると、下行結腸から突出する構造物を認めます。
リング状の構造で内部には軽度脂肪織濃度上昇を認めています。
憩室ではなさそうです。
その構造物のやや上側（頭側）には他の部位では認めていない、腹膜の肥厚を認め、顕在化しています。
これは炎症が腹膜に及んでいることを示唆する所見です。
また周囲の脂肪織濃度上昇を軽度認めています。
冠状断像ではこれらの所見をまとめて観察する事が出来ます。
なにが炎症を起こしているのでしょうか？
正体はこれです。
腹膜垂（ふくまくすい）です。
- 結腸ひもに沿って漿膜下脂肪織が分葉状、舌状に突出し垂れ下がる脂肪組織です。
- 直腸を除く大腸全体に分布します。とくに盲腸とS状結腸に集簇します。
これが何らかの原因で、茎部捻転を起こすと腹膜垂炎となります。
今回は下行結腸の腹膜垂が捻転を起こし、腹膜垂炎を発症。炎症が腹膜におよび局所的な腹膜炎を起こしていることがわかります。
憩室炎との鑑別としては、腹膜垂炎は、
- そもそも憩室ではない（内部にairや糞便はない。）。
- リング状構造を認め内部は脂肪である（今回はその脂肪もやや濃度上昇を認めています）。
- 下行結腸には炎症所見がない。（憩室炎の場合はしばしば結腸に粘膜下層の浮腫を来します。）
といった特徴があります。
ちなみにこの腹膜垂炎が進行して腹膜垂が無腐性壊死に陥ると、遊離して腹膜腔に脱落します。
これを
- 腹腔ねずみ(peritoneal mouse)
- 腹腔内遊離体(intraperitoneal loose body)
などと言います。Douglas窩などで孤立した石灰化として認められます。
孤立した石灰化ですので、体位などにより腹腔内を移動するため、このような名前がつけられています。
このようにDouglas窩などに石灰化として認められます。
上の症例は楕円形をしており、腹膜垂の形のまま綺麗に石灰化している様子がわかります。
診断：（下行結腸）腹膜垂炎
※保存的に加療されます。
関連：
その他所見：
- 右腎結石あり。
- 左腎嚢胞あり。
今日の症例の解説動画
腹膜垂炎について
腹膜垂の関連症例（すでにやった方も是非チャレンジしてみてください。）
お疲れ様でした。
今日は以上です。
今回の気づきや感想などを下のコメント欄にお願いします。
で！！！！
ちょっと見て欲しいものが。
これは20歳代男性の正常像を探して作ったものです。
過去に「異常なし」と診断されている症例から画像を探しました。
でもこのツールを上腹部から順番に作っている途中で気付いたのです。
「これ異常なし症例じゃないやん！！！」
この症例も、下行結腸の腹膜垂炎がありそうです。
本人は左下腹部痛を訴えていたのに、なにもないですよ。と帰されたのでしょう・・・
保存的に加療されますし、同じように見落とされているケースは実は結構あるのでしょうけど。
今日もありがとうございます。
異常所見まではたどり着けましたが、診断までつきませんでした。。。
腹膜垂炎。僕も現場で見逃した症例があるかもしれません。。。今日も勉強になりました。
アウトプットありがとうございます。
＞腹膜垂炎。僕も現場で見逃した症例があるかもしれません。。。
実際の現場ではかなり見逃されてると思われます。
原則、保存的な治療ですので、虫垂炎などと異なり問題になることは少ないと思います。
下行結腸に何かありそうなのは感じましたが、診断には全く至りませんでした。
そもそも腹膜垂炎という概念を初めて知りました。勉強になりました。
アウトプットありがとうございます。
＞下行結腸に何かありそう
そこに気づけるかが重要です。
＞そもそも腹膜垂炎という概念を初めて知りました。
知らない疾患は診断できませんので、稀で問題となることは少ない疾患ですがこれを機に覚えておいてください。
↑みなさんすごいと思います。
異常に気づけず、ひとまず自分の見慣れ臓器に異常がないことを確認しました。よく復習しておきます。
実臨床ではこういう正常に近いような画像を多くみることとなると思いますので、今後もあると嬉しいです。頑張ります。
アウトプットありがとうございます。
＞異常に気づけず、ひとまず自分の見慣れ臓器に異常がないことを確認しました。よく復習しておきます。
実臨床ではこういう正常に近いような画像を多くみることとなると思いますので、今後もあると嬉しいです。頑張ります。
なかなか今回のような症例はないですが、微細な所見の症例などあればまた探しておきます。
何回も見直したのですが異常に気づくことができませんでした。
腹膜垂炎という疾患を初めて知り、勉強になりました。
アウトプットありがとうございます。
＞何回も見直したのですが異常に気づくことができませんでした。
そういう意味ではこの問題が一番難しいかもしれません。
異常に気付けませんでした。腹膜垂炎も知りませんでしたし、そもそも下行結腸の炎症像に気づけなかったのでしっかり復習します。
解説の動画はとても分かりやすいですし、画像を読んでいく流れや、画像を見た時の印象や感覚を聞くことができるので大変勉強になります。
アウトプットありがとうございます。
＞異常に気付けませんでした。腹膜垂炎も知りませんでしたし、そもそも下行結腸の炎症像に気づけなかったのでしっかり復習します。
今回はちょっと異常所見が微細でしたね。
＞解説の動画はとても分かりやすいですし、画像を読んでいく流れや、画像を見た時の印象や感覚を聞くことができるので大変勉強になります。
ありがとうございます。
解らなかったです。いつもながら勉強させていただきました。ありがとうございます。
アウトプットありがとうございます。
次は来週になります。よろしくお願いします。
腹膜垂炎という疾患を知りませんでした。今回は特に難問で、全く手も足も出なった感想です。大変勉強させていただきました、これを職場のスタッフにも是非とも伝えさせてもらい、来週からの検査業務に活かしていきたいと思います（当直者には既にアウトプットしました）。
ありがとうございます！
アウトプットありがとうございます。
＞腹膜垂炎という疾患を知りませんでした。今回は特に難問で、全く手も足も出なった感想です。
放射線診断専門医の試験にもたまに出るくらいですので、少し難しかったかもしれません。
＞これを職場のスタッフにも是非とも伝えさせてもらい、来週からの検査業務に活かしていきたいと思います（当直者には既にアウトプットしました）。
アウトプットするとさらに理解が深まりますね！ありがとうございます。
腹膜垂という構造も知らなければ、当然腹膜垂炎なる疾患も知らなかったです。全く異常が分からず、、、結腸になんだか違和感あるなぁとは思いましたが、症状から腎盂炎、尿管結石なのかなと思って画像を見てしまいました。とても難しかったですが勉強になりました。
アウトプットありがとうございます。
＞結腸になんだか違和感あるなぁとは思いましたが、
この辺に炎症がありそう！とわかることが大事ですので、違和感にきづけたらとりあえずOKです。
全くわかりませんでした。左側腹部という主訴から左側腹部(とは限らないでしょうが)を何度も見ましたが、病変部を引っ掛けることもできませんでした。難しかったです。
みなさん仰る通り、動画はすごくわかりやすいです。1枚の画像ではなく、実際の連続したスライスとして解説して頂けるのがわかりやすいです。
しかし、復習する際は文字とキー画像の方が復習しやすいと感じるので、どちらもあってinputもoutputもすごくしやすいと思っています。
どちらも用意するのは大変でしょうが、ご無理はなさらないで下さい。いつもありがとうございます。
アウトプットありがとうございます。
＞全くわかりませんでした。左側腹部という主訴から左側腹部(とは限らないでしょうが)を何度も見ましたが、病変部を引っ掛けることもできませんでした。難しかったです。
そうですね。診断専門医の試験問題に出てくるような疾患を学生の先生に、「腹膜垂炎です」と言われたら、びっくりします。
＞みなさん仰る通り、動画はすごくわかりやすいです。1枚の画像ではなく、実際の連続したスライスとして解説して頂けるのがわかりやすいです。
しかし、復習する際は文字とキー画像の方が復習しやすいと感じるので、どちらもあってinputもoutputもすごくしやすいと思っています。
貴重なご意見、ありがとうございます。
動画があれば確かに良いですね。作る方としては、なかなか作る時間が取れないのが欠点です。
腹膜膵炎の概念を初めて知りました。また解説画像を見た後も探すのに手間取ってしまうほど自分にとってはわずかな異常だと感じました。
こうした経験を一つ一つ重ねて頑張りたいです。
アウトプットありがとうございます。
＞自分にとってはわずかな異常だと感じました。
こういう疾患があると言うことを知っておかないとなかなか異常にも気付かないかもしれませんね。
＞こうした経験を一つ一つ重ねて頑張りたいです。
頑張っていきましょう！
みなさんおっしゃっていますが、やはり一見正常に見え、見直すと下行結腸の違和感を覚えましたが、そこまででした。腹膜垂の肥厚、次見たときは診断できそうです。ありがとうございました。
アウトプットありがとうございます。
＞見直すと下行結腸の違和感を覚えましたが、そこまででした。
絞扼性イレウスを違和感でスルーしてはいけませんが、今回の症例は指摘できたところで対症療法が基本ですので、
違和感を感じられたらOKです。なかなか頻繁に見る症例ではないですが今回の違和感を次回は臨床の現場で診断に変えてみてください。
まず、解説ページで読んで、
もう一度画像を見て、
う～～ん(;’∀’)
解説動画を見て、
あ～、これかぁ～(・・;)
と思い、
もう一度画像を見て、
う～～ん、あ～～、まぁ～～、これねぇ～～～～(;’∀’)
↑
今ここ
初見で正解した人がいればAmazonポイント3000円分プレゼントしてもいいレベルではないですか？(^▽^)/w
アウトプットありがとうございます。
＞初見で正解した人がいればAmazonポイント3000円分プレゼントしてもいいレベルではないですか？(^▽^)/w
かもしれませんね(^o^)
放射線科医でも見逃していることが多いと思います。
わずかな脂肪織濃度上昇をヒントにしてください。
異常に気づくことができませんでした。症状も他の検査でも大したことなさそうなので、実際に出会っても「何もなかったですね〜」といって返してしまいそう、もしかしたら過去にこういった症例を経験したものの気付かずスルーしていたかもしれません。そしてその後の経過を心配するような感じでもないので、あとで見返して診断のフィードバックにたどり着く可能性も低い気がします。
緊急性が高いものでないとはいえ、自分が見えていなかった点を教えていただけるのは本当にありがたいです。
アウトプットありがとうございます。
＞もしかしたら過去にこういった症例を経験したものの気付かずスルーしていたかもしれません。
そうですね。
実際結構見逃されていると思います。
＞あとで見返して診断のフィードバックにたどり着く可能性も低い気がします。
そうなんです。
その後大変だったんですよ！ということには基本的になりませんので。
＞緊急性が高いものでないとはいえ、自分が見えていなかった点を教えていただけるのは本当にありがたいです。
そうですね。緊急性は高くないですが、不定愁訴ではなく本当に原因があるのだと気づければ患者さんも安心しますね。
本日は非常に難しかったです。
特に若い方ですとコントラストも低く、一見所見もなさそうなので、
普段なら、更に見逃す確率は高そうです。
上のコメントにもありましたが、
このような正常に近いような難しい？所見はより実臨床に近いと思いますので、
今後追加で？、掲載することを検討して頂ければ嬉しいです。
アウトプットありがとうございます。
＞このような正常に近いような難しい？所見はより実臨床に近いと思いますので、
今後追加で？、掲載することを検討して頂ければ嬉しいです。
腹膜垂炎の症例を追加してほしいということでしょうか？
コメントありがとうございます。
＞腹膜垂炎の症例を追加してほしいということでしょうか？
いや、腹膜垂炎だけでなく、今まで出た症例と同様のものでも、画像上軽微で少しわかりにくいものや、
日頃よく遭遇しやすいが、見逃しそうな症例です。
例えば、虫垂炎でもカタル性で、炎症程度が低そうで、見逃してしまいそうなものとか。
実際の臨床ではインパクトの強いものより、軽微な所見が多いと思いますので。。
よろしくご検討お願いいたします。
＞虫垂炎でもカタル性で、炎症程度が低そうで、見逃してしまいそうなものとか。
実際の臨床ではインパクトの強いものより、軽微な所見が多いと思いますので。
了解です。検討させていただきます。
腹膜垂炎！はじめてみました。というか、説明画像みてはじめて認識できました。
今まで、異常所見なし、原因不明の軽度の炎症、周りに憩室があるから憩室炎、と見逃していた可能性が大です。
今後は見落とさないように、注意してみるようにします。
また、腹腔内遊離体の原因にもなるのですね。石灰化してるし、リンパ節だと思っていました。
今回も、大変勉強になりました。有難うございます。
アウトプットありがとうございます。
＞また、腹腔内遊離体の原因にもなるのですね。石灰化してるし、リンパ節だと思っていました。
リンパ節が石灰化することもありますが、
一般的に腹腔内を移動することはありません。
移動する石灰化を見つけたらこれです。
腹膜垂という言葉を初めて知りました。勉強になりました。
知らないことを教えてもらうのは楽しいです。
ありがとうございます。
知らないと診断できないので、是非この機会に覚えておいてください。
わかったのは下行結腸の脂肪織濃度上昇までで、それ以上はお手上げでした。
勉強になりました。
アウトプットありがとうございます。
＞わかったのは下行結腸の脂肪織濃度上昇まで
それで正解です。
「ちょっとここに炎症がありそうですが、穿孔などは認めませんので保存的に加療しよう」
と持って行ければあとは疾患名を知っているか知らないかの差ですね。
腹膜垂炎という疾患の存在は知っていたのですが、画像所見は初めて見たのでわかりませんでした。よくよく目に焼き付けておきます！
知らないものは認識できない…経験を積み重ねていきたいです！
アウトプットありがとうございます。
＞知らないものは認識できない…
そうですね。その目で見ないとなかなか認識できない疾患ですね。
この機会に覚えておいてください。
腹膜垂炎自体はあまり炎症はひどくならないのでしょうか．画像の見た目的にも，採血データ的にもあまり派手ではないなと思いますので．
そうですね。
腹膜垂炎から広範な腹膜炎（局所的はあっても）とは通常ならないですね。
症例ありがとうございます。
完全に見逃しました。腹膜の肥厚からのアプローチが重要と感じました。
主訴の部位とは異なりますが、横行結腸がその他の結腸に比べて壁肥厚があり浮腫状に感じましたが、いかがでしょうか？
アウトプットありがとうございます。
なかなか難しい疾患ですが、わずかな脂肪織濃度上昇や腹膜の肥厚を手がかりにしましょう。
＞横行結腸がその他の結腸に比べて壁肥厚があり浮腫状に感じましたが、いかがでしょうか？
壁肥厚ではなく内腔の液貯留が少し目立ちますね。特に有意ではないと考えます。
全く診断できませんでした．とても勉強になりました！
さて，この方の虫垂はとても長く，正中を超え左側に達していると読んだのですが，いかがなものでしょうか？
アウトプットありがとうございます。
＞この方の虫垂はとても長く，正中を超え左側に達していると読んだのですが，いかがなものでしょうか？
おっしゃるとおりかなり長いですね。
虫垂同定ありがとうございます！
ほかの皆さんも言っているように、今回の症例はどこがおかしいのか指摘できませんでした。ビデオ解説を見た後、問題のCTをスクロールして、「ここかあ」とため息をついています。
ところで、著作権の関連とのことで、サイト内から過去問の問題および画像の引用をすべて消去し、スタッフ総出で10時間かかったということですが、いっぱいお宝が消えてしまったのでしょうね。何とか残す方法はなかったのでしょうか。
アウトプットありがとうございます。
＞問題のCTをスクロールして、「ここかあ」とため息をついています。
わずかな脂肪織濃度上昇や腹膜肥厚を指摘できるかがポイントとなる疾患ですね。
これもここで一度体験したことが次に繋がるかもしれません。いわれないと分からない所見だと思いますので。
＞いっぱいお宝が消えてしまったのでしょうね。何とか残す方法はなかったのでしょうか。
そうですね。過去問の問題は教育的な画像が多かったので、消すのは惜しいところもありますね。
結論を申し上げると消さなくて良かったと言われました。
ただし、今後また何か言われるのも面倒なのでこのまま消したままにします。
ちなみにサイトでは「復元」ということができて、再度アップするよりは時間がかからずに戻すことができます。（やりませんが）
イラストの腹膜垂は小さいように見えますが、実際はもっとおおきいのでしょうか？ 大きいから捻転を起こすのでしょうか？
小さいのは腹膜垂炎を起こさないのでしょうか？
アウトプットありがとうございます。
サイズはさまざまだと思います。
石灰化した腹膜ネズミはかなり大きい症例もありますし、小さいものもありますが、点状くらい小さいものはあまり見たことがない様な気がします。
主題とは関係ないですが、左の精巣内に入っていく2つの管状構造物は何でしょうか？右の精巣には入っていっていないため異常所見ではないかと考えて回答してしまいました。
アウトプットありがとうございます。
どの構造物のことをおっしゃっていますか？左右差ないように思いますが。
どのスライスかでおっしゃっていただけるとわかるかもしれません。
精索でしょうか。
88-94/99です。
うーん。この範囲を見ましたが、異常所見は認めません。