【頭部】症例15
【症例】40歳代女性
【主訴】意識障害
【現病歴】本日トイレの前で意識を失った状態で倒れているのを同居している母が発見し、救急搬送となる。
【身体所見】JCS Ⅲ-100、体温36.2℃、血圧134/75mmHg、脈拍90回/分、SpO2 100%(RA)、呼吸数 20回/分、瞳孔径 1.5mm/1.5mm、対光反射は正常、右共同偏視を認める。
【既往歴】特記すべきものなし
画像はこちら
左側頭葉に脳実質内血腫を認めています。
また左の大脳谷槽〜Sylvius裂優位にくも膜下出血を認めています。
さらに、第4脳室にも高吸収を認めており脳室内にも血腫を認めていることがわかります。
側脳室の血腫は左優位であり、左から右方向に正中構造の偏位を軽度認めています。
冠状断像で見ると、側頭葉の実質内血腫は側脳室下角のところで脳室内と連続しており、同部から穿破して脳室内出血を来していることがわかります。
また両側側脳室下角の開大を認めており、急性水頭症を軽度来している状態であることがわかります。
診断：くも膜下出血＋脳実質内血腫（脳室穿破）＋急性水頭症
今回どの様なストーリーが考えられるでしょうか？
1つは、血管奇形などがベースにあり、そこから皮質下出血（脳実質内出血）を起こした。
- 皮質下出血→くも膜下腔に穿破→くも膜下出血
- 皮質下出血→脳室内に穿破→脳室内出血
というストーリーです。
もう1つ考えなければならないのが、動脈瘤破裂によるくも膜下出血が起こった。
- 動脈瘤破裂→くも膜下出血
- 動脈瘤破裂→脳実質内に血腫を作った→その脳実質内血腫が脳室内に穿破した
というストーリーです。
緊急脳血管造影検査が施行されました。
左内頸動脈造影で、左内頸動脈後交通動脈分岐部（IC-PC）に嚢状の動脈瘤を認めています。
サイズは長径1.2cm大でした。また、動脈瘤は綺麗な球状ではなく、突出像（bleb）を伴っています。
サイズが大きく、破裂のリスクが高いblebを伴っています。
この動脈瘤が破裂したことにより、くも膜下出血および脳実質内出血を認めていたということです。
このように、くも膜下出血に脳実質内出血を伴うことがありますので注意が必要です。
最終診断：左ICｰPC動脈瘤破裂によるくも膜下出血および脳実質内出血（＋脳室穿破＋急性水頭症）
※開頭動脈瘤頚部クリッピング術＋脳室ドレナージ術が施行されました。
原因動脈瘤を推定する方法
原因動脈瘤を推定する方法としては、
- クモ膜下出血の部位
- 脳実質内血腫の部位
- filling defect sign
が知られており、中でも、2が最も正診率が高いとされます。
逆に(1)がはずれることがあることを知っておきましょう。∵SAHは急速に脳脊髄液と混ざり拡散し、教科書的な分布にならないことも多く、体位により移動するため。
今回は、2の脳実質内血腫を左の側頭葉に認めています。
破裂動脈瘤の部位と脳実質内出血の部位の関係は以下の通りとなっています。
| 瘤の部位 | 脳実質内血腫の分布の特徴 |
| A-com | 前頭葉下部内側および透明中隔部。 |
| ACA遠位 | 脳梁および帯状回。 |
| IC-PC | 側頭葉。 |
| MCA | 外包および側頭葉。 |
| VA-BA系 | （第4脳室内） |
今回は側頭葉に脳実質内血腫を認めていました。
またICｰPC部位に血腫は接していますが、MCAの好発部位であるM2分岐部には接していません。
その点からもIC-PC動脈瘤破裂が疑わしいと予測することができます。
関連：
【頭部】症例15の動画解説
※動画内で治療について、血腫除去＋クリッピング術といっていますが、正確にはクリッピング術＋脳室ドレナージ術が施行されました。
お疲れ様でした。
今日は以上です。
今回の気づきや感想などを下のコメント欄にお願いします。
皮質下出血 → 脳室、クモ膜への穿破しか発想になく、SAHから脳実質血腫ができることを初めて知りました。これも知っておかないと絶対に出てこない発想になるので、大変勉強になりました。
アウトプットありがとうございます。
＞SAHから脳実質血腫ができることを初めて知りました。これも知っておかないと絶対に出てこない発想になる
そうですね。
稀なケースでは決してなく、実質内血腫を伴っている場合が割とありますので、覚えておいてください。
私もジジ様と同じ発想でした。血腫量から（動脈瘤破裂→脳実質内に血腫を作った→その脳実質内血腫が脳室内に穿破した）は考えにくいと思ってしました。本日もまた貴重な経験をさせていただきました。ありがとうございます。
アウトプットありがとうございます。
＞血腫量から（動脈瘤破裂→脳実質内に血腫を作った→その脳実質内血腫が脳室内に穿破した）は考えにくいと思ってしました。
SAHがはっきりせず、実質内血腫や硬膜下血腫のみを認める動脈瘤の破裂もありますので、覚えておいてください。
①若年者で、②血圧がそれほど高くなく、③くも膜下出血を合併して、④脳内出血が脚間槽付近と連続するように見える（冠状断 27/61）、⑤トイレで息んだ後？…より、動脈瘤破裂の可能性を考えました。
素晴らしいですね。
どこが出血源なのかは画像だけでは、なかなか判断は難しいところですね。
所見は拾えましたが、どうしてこうなったのかの全体のイメージができていませんでした。
脳実質の出血ばかりに目が行きがちになり、今までの症例から「高血圧性以外の可能性もある」という程度しか考えられませんでした。もっともっと原因を絞れたんですね(;’∀’)
アウトプットありがとうございます。
そうですね。
脳内出血の場合は保存的にもいけますが、SAHの場合はそうもいきませんので、その可能性を考えられるかが重要ですね。
今日もありがとうございます。
他の方がコメントされてるのと同じようにくも膜下出血で脳実質内出血ができる事を初めて知りました。
出血がくも膜下腔以外にこのような形で認めるSAHもありますので、覚えておいてください。
脳出血の際のチェック項目の最後にSAHの有無の項目があり、
どう関係があるのだろうと思いながらいつも所見の確認だけしていたので、
今回SAHがあるということは拾えました。
もう少し想像を膨らませれば関係性に気づけたかもしれませんし、疑問に思った時点で自分で調べておくべきでした。
アウトプットありがとうございます。
＞もう少し想像を膨らませれば関係性に気づけたかもしれませんし、疑問に思った時点で自分で調べておくべきでした。
動脈瘤破裂によるSAHと脳内出血では緊急度と治療方針が違いますので、緊急度の高い方の除外（今回ですとMRAや脳血管造影）へ誘導したいところですね。
そのあたりの判断は脳外科の先生がされるところではありますが、脳内では今後の方針を組み立てておきたいところですね。
こんにちは！毎日勉強になります！
脳内出血から全てのストーリーが始まっていると思い込んでしまいました。もう一つの、緊急性が高く、まず第一に考えるべき動脈瘤破裂から始まるストーリーは知識としては知っていたのに想定できませんでした！！
今日は脳内出血と眼球共同偏倚の向きについて少し考えてみました。
今回の症例では、右眼球の共同偏倚が認められます。偏倚の方向が病変（左の出血巣）と反対側であることから、麻痺性ではなく刺激性の共同偏倚（Landouzyの法則）であることがわかります。これは脳卒中の身体所見として典型的ではありませんが、「共同偏倚の逆転」と呼ばれる状態として説明できるかもしれません（教科書に「一回の脳卒中発作で共同偏倚が逆転することがあり、これは一つの病変が初期に刺激性に作用し、その後では麻痺性に働く場合である。」という記載がありました。神経診察で半身痙攣が伴っていたかどうかも確認してみたいです）。
他の可能性として、
①正中構造の偏倚が認めらることから何か説明できないか考えましたが、ざっと調べたところ記載は見当たりませんでした…。
②くも膜下出血が刺激となって…などと妄想が膨らみますが、これも記載が見当たりませんでした…。
アウトプットありがとうございます。
＞もう一つの、緊急性が高く、まず第一に考えるべき動脈瘤破裂から始まるストーリーは知識としては知っていたのに想定できません
こちらが今回のメインテーマですので、この可能性も考えるようにしてください。
とくに動脈瘤の好発部位に近い場所ですと余計ですね。
＞「一回の脳卒中発作で共同偏倚が逆転することがあり、これは一つの病変が初期に刺激性に作用し、その後では麻痺性に働く場合である。」
なるほどです。
①②は聞いたことがないですね。
聞いたことがないだけかもしれませんが(^_^;
今日も大変勉強になりました。
他の方と同じく血腫がSAHからできることがあるのは知らなかったです。
アウトプットありがとうございます。
どこかのコメントにも書きましたが、SAHがはっきりせず、実質内血腫や硬膜下血腫のみを認める動脈瘤の破裂もありますので（こうなると非常に診断は難しいですが）覚えておいてください。
いつも勉強になります。
単純CTからすぐに脳血管造影にいくのが標準でしょうか。それとも造影CTを撮ったりするのでしょうか。
アウトプットありがとうございます。
施設にもよるのかもしれませんが、この症例ではすぐに脳血管造影に行っていました。
ただ、CTAを撮影するケースもあるので、主治医によるのかもしれません(^_^;
いつも大変勉強になっております
一つお聞きしたいのですが、脳実質内血腫のあるスライスで小脳周囲に認められる高吸収域は静脈洞でしょうか…？
左でより高吸収であり、左右差があるように思えるのですが、これは特に有意な所見ではないのでしょうか？
よろしくお願いします
アウトプットありがとうございます。
確かに左優位に小脳に高吸収がありますね。
冠状断像がわかりやすく小脳テントを見ているようです。
血腫が近いので硬膜が反応性に腫大しているのだと思います。
硬膜下血腫でも同じように肥厚することがありますが、
今回はびまん性で血腫よりは反応性腫大でしょうか。
所見としてはおっしゃるようにありますが、あまり有意ではないと考えます。
左側頭葉の実質内出血を左側脳室下角に穿破した血腫と勘違いするなど、色々間違えました。実際の症例でも同様の症例を見たら治療経過も追いかけて原因と紐付けるようにしようと思います。
アウトプットありがとうございます。
＞左側頭葉の実質内出血を左側脳室下角に穿破した血腫と勘違いするなど、色々間違えました。
下角の血腫とすると下角がめちゃくちゃ広がっていることになりますね。
＞実際の症例でも同様の症例を見たら治療経過も追いかけて原因と紐付けるようにしようと思います。
脳実質内血腫のみで発見されるくも膜下出血もありますので、覚えておいてください。
確かに、SAHが先か血腫が先かというのは考えなければなりませんね…勉強になりました。
くも膜下出血について、四丘体槽や迂回槽にもみられると思ったのですが、これらは第4脳室からの流れ込み？でしょうか？それとも普通にシルビウス裂や大脳谷槽から連続しているものでしょうか。このあたりの脳脊髄液の流れがよく理解できません…
(症例1で得た知識を使わせる流れ、とてもよく練られていて勉強になりました！)
アウトプットありがとうございます。
＞四丘体槽や迂回槽にもみられると思ったのですが、これらは第4脳室からの流れ込み？でしょうか？それとも普通にシルビウス裂や大脳谷槽から連続しているものでしょうか。このあたりの脳脊髄液の流れがよく理解できません…
両方あると考えられます。
第4脳室からくも膜下腔に連続しますので、髄液の流れによったものと、シルビウス裂などから血腫が広がったものです。
すっかり解説１つ目のストーリー（皮質下出血→くも膜下腔や脳室内に穿破）と思い込み、2つ目のストーリーを想起できませんでした。
でもくも膜下出血で脳実質内血腫を伴うことがあることや、脳実質内血腫の部位から原因動脈瘤を推定するというのは、最初の頃の症例でありましたね。当初はそうなのかぁとあまりピンと来ませんでしたが、今回の症例で一気にこれか！と反応しました（自分で指摘ができればよかったのですが・・・）。
考え練られた症例や出題方法、本当に勉強になります。いつもありがとうございます！
アウトプットありがとうございます。
＞すっかり解説１つ目のストーリー（皮質下出血→くも膜下腔や脳室内に穿破）と思い込み、2つ目のストーリーを想起できませんでした。
この症例ではないですが、別症例で私もこのストーリーを想起できず、結局SAHだったということがあります。
＞脳実質内血腫の部位から原因動脈瘤を推定するというのは、最初の頃の症例でありましたね。当初はそうなのかぁとあまりピンと来ませんでしたが、今回の症例で一気にこれか！と反応しました（自分で指摘ができればよかったのですが・・・）。
そうですね。一目瞭然ですね。
＞考え練られた症例や出題方法
出題の順番については、半分考えて、半分は出たとこ勝負的な感じの構成になっています(^_^;
腹部とは違ってある程度分野分野でまとまった出題にはなっていますね。
いつもありがとうございます。
これまでの学習で
「側頭葉の皮質下出血は一度は動脈瘤破裂を考える。」
と身構えてましたので、見事に伏線を回収して頂きました。
今後は脳外科の先生が到着する前にCTAも余裕で撮り終えられそうです。
ただ、側頭葉の皮質下出血→MCAの動脈瘤と短絡的に覚えていましたので、
ICーPCの動脈瘤の症例を経験させて頂き、理解が深まりました。
明日も楽しみにしています。
アウトプットありがとうございます。
＞身構えてましたので、見事に伏線を回収して頂きました。
良かったです！(^^)
＞ただ、側頭葉の皮質下出血→MCAの動脈瘤と短絡的に覚えていましたので、ICーPCの動脈瘤の症例を経験させて頂き、理解が深まりました。
血腫の分布にもよりますが、MCA分岐部動脈瘤、IC-PC動脈瘤を鑑別に挙げましょう。
動脈瘤の部位を推測することも重要ですが、それより何よりSAHかもしれないと思えることが重要ですね。
明日もよろしくお願いします。
いつもありがとうございます。
被殻出血＝病側への共同偏視、小脳出血＝健側への共同偏視とシンプルに覚えていましたが、現実は中々うまくいかないですね。。
血圧もすごく高いというわけでもないし、母親に腎不全や脳動脈瘤の既往がなさそうなので否定的ですが、多発性嚢胞腎もいつも忘れないようにしたいなと思いました。
アウトプットありがとうございます。
＞被殻出血＝病側への共同偏視、小脳出血＝健側への共同偏視とシンプルに覚えていましたが、現実は中々うまくいかないですね。
そうですね(^_^;)
シンプルにそうはいかないですね。
＞多発性嚢胞腎もいつも忘れないようにしたいなと思いました。
そうですね。動脈瘤から、多発性嚢胞腎を想起することも大事ですが、逆に多発性嚢胞腎、中でも常染色体優性多発性嚢胞腎（ADPKD）の方の場合に動脈瘤がないかを精査することが大事ですね。
❶左側頭葉実質内血腫の部分を左側脳室下角内に出血があり左側脳室下角自体が拡大しているのだと思いました。そのため、左側脳室下角はじまりの脳室内出血がくも膜下腔に穿破していると考えましたがその可能性は御座いませんでしょうか？
❷中脳の変形と脚間槽・迂回槽・（四丘体槽）の狭小化と正中構造の偏位があることからは脳ヘルニア兆候ありと考えてよろしいでしょうか？
アウトプットありがとうございます。
>左側脳室下角内に出血があり左側脳室下角自体が拡大しているのだと思いました。
血腫が側脳室下角内にあり、実質内にはないとするには、横断像の12 / 32などでは無理がありますね。下角の開大では説明がつかないサイズだからです。
>中脳の変形と脚間槽・迂回槽・（四丘体槽）の狭小化と正中構造の偏位があることからは脳ヘルニア兆候ありと考えてよろしいでしょうか？
中脳の変形と脚間槽・迂回槽・（四丘体槽）の狭小化が起こっているのはヘルニアがあるからではなくて、そこにくも膜下出血があり不明瞭化しているためです。側頭葉ほどの高吸収な血腫ではないですが、くも膜下腔に血腫が存在することにより本来見えるべきくも膜下腔が見えにくくなっているということです。
また、正中構造の偏位はごく軽度なのでこれで脳ヘルニア兆候とは言えません。
今日もありがとうございます
ちょうど脳の実質内と実質外にかかっていたということなんですね(^_^;)
そんなこともあるんですよね
僕は、皮質下出血をして意識が途絶え倒れたことで頭を打ちクモ膜下出血かと思ったのですが…。
勉強になりました。
アウトプットありがとうございます。
＞皮質下出血をして意識が途絶え倒れたことで頭を打ちクモ膜下出血かと思ったのですが…。
そうですね。そのストーリーも考えられますが、SAHが脳内血腫を起こすことがあると言うことも必ず覚えていてください。
治療方針が異なり、命に関わるところでもありますね。
大変お世話になっております。用語の確認をさせてください。
脳実質内出血と皮質下出血の違いは、前者が後者を含んでいると考えてよろしいでしょうか。
アウトプットありがとうございます。
>脳実質内出血と皮質下出血の違いは、前者が後者を含んでいると考えてよろしいでしょうか。
おっしゃるとおりです。
脳実質内出血には高血圧性の好発部位である
・被殻出血
・視床出血
・橋出血
・小脳出血
などに加えて、
非高血圧性でも考慮するべき
・皮質下出血
を含んだものです。
皮質下出血を見た場合には、
・高血圧性
・動静脈奇形
・脳アミロイドアンギオパチー
・腫瘍
・動脈瘤破裂 ←今回はこれ
などを考えなければなりません。
いつも大変勉強になっています。
両側縮瞳だったので圧迫で橋の障害がおきているかと思ってしまいました。ただ橋の広範な障害なら、正中固定になるかなと、、、。健側への共同偏位があり、その辺りの解釈に悩みました。どちらにせよ脳幹の障害あり、ヘルニア傾向なのかと思ってしまいました。
アウトプットありがとうございます。
脳外科の先生に聞いてみました。
瞳孔不同はないのでヘルニア兆候とは言えないですが、脳幹周囲の血腫が脳幹を圧排している可能性はあるとのことです。
皮質下出血と正中偏位に夢中になって、SAHを見落としてしまいました。orz
気をつけます。
他の方のコメントにも脳ヘルニアに関する言及がありますね。解説を読んで自分が疑問に感じた部分が既に記載があり、なんだかみんなで勉強に取り組んでる気持ちになれたのは自分だけでしょうか（笑）。冠状断での小脳テントと側頭葉との位置関係を画像で見て鈎ヘルニアの有無を判断するのは、きっと早合点ですよね。。。
アウトプットありがとうございます。
＞なんだかみんなで勉強に取り組んでる気持ちになれたのは自分だけでしょうか（笑）。
スケジュールを組んでみんなでやる最大のメリットですね！(^^)
＞冠状断での小脳テントと側頭葉との位置関係を画像で見て鈎ヘルニアの有無を判断するのは、きっと早合点ですよね。。。
確かに冠状断像ではより狭く見えますね。血腫が脳幹周囲にあり押されているのですが、鈎ヘルニアの状態ではないですね。
勉強になります。
確認ですが、
今回のケースで、もし血管造影やCTAで動脈瘤がなかった場合、皮質下出血が起因と考え、血腫除去やドレナージといった治療方針になりうる
(もちろん前回のように奇形があり、その摘出、という可能性も含めて)
ということですよね
アウトプットありがとうございます。
＞もし血管造影やCTAで動脈瘤がなかった場合、皮質下出血が起因と考え、血腫除去やドレナージといった治療方針になりうる
おっしゃるとおりです。
動脈瘤がない場合は、非高血圧性脳内出血の精査が行われます。
おつかれさまです。
他の方のコメントにもありましたが、皮質下出血→脳室穿破→くも膜下出血かと思いました。目立つところが最初かな、みたいな先入観ですかね。勉強になりました。
また脳実質内と皮質下の定義もコメントから理解出来ました。ありがとうございます。
アウトプットありがとうございます。
＞皮質下出血→脳室穿破→くも膜下出血かと思いました。目立つところが最初かな、みたいな先入観ですかね。勉強になりました。
私も実際にくも膜下出血が脳実質内血腫を来している症例を経験するまでは、本当にそんなことあるのかと、思っていました(^_^;)
動脈瘤破裂でくも膜下出血を伴わずに、硬膜下血腫のみや脳実質内血腫のみを認めるケースもありますので注意が必要ですね。この場合はなかなか難しいと思いますが。
皮質下と脳実質の境界がよくわかりません。
アウトプットありがとうございます。
他の方のコメントにもあるように、脳実質に皮質や皮質下が含まれます。
ですので、皮質と皮質下には境界がありますが、皮質下と脳実質は抽象度の異なるものです。
脳実質内出血→脳室穿破のイメージしか出ませんでした。。反省。
アウトプットありがとうございます。
動脈瘤破裂からの脳内出血があることを覚えておいてください。
完璧に所見を取れた!と安心していたら、ストーリー構成を間違えました。毎度勉強になります。ありがとうございます。
皮質下出血で倒れた際に外傷性SAHでも合併しておこったんかなあ、と安易に考えてしまいました。最初の考えに凝り固まらず、可能性を色々考えられるようにします。
アウトプットありがとうございます。
＞皮質下出血で倒れた際に外傷性SAHでも合併しておこったんかなあ、と安易に考えてしまいました。
画像だけですと、いろいろなストーリーが考えられると思います。
動脈瘤破裂によるくも膜下出血の場合は、再出血のリスクがあるので、もしかして・・・と動脈瘤をチェックしにいけるかどうかが重要ですね。
そうですね、悪い方向(再出血)を考えるべき、ということですね。コメント頂きありがとうございます。
放射線科志望の初期研修医です。いつもありがとうございます。
SAHからの脳実質内出血は、今後想定できる様にしようと思いました。大変勉強になりました。
ところでこの症例の脳溝なのですが、全体的に狭く見えました。
普段ご高齢の症例ばかり見ているせいかもしれませんが、脳浮腫など考えてしまいました。
20代以下の症例とかだと、このぐらいの狭さのことも多いかなあ…と思ったのですが、どうでしょうか。
アウトプットありがとうございます。
＞20代以下の症例とかだと、このぐらいの狭さのことも多いかなあ…と思ったのですが、どうでしょうか。
くも膜下出血によって本来見えるべきくも膜下腔が高吸収〜等吸収になっているのでより脳溝が狭く見えます。
それに加えておっしゃるように少し脳浮腫があると考えられます。
いつもありがとうございます。
ジジさん、ポンコツさん、Nさんの記載に「くも膜下出血から脳実質内血腫ができる」とあり、ごろ～先生も回答として「（研修医0051さんに対し）脳実質内血腫のみで発見されるくも膜下出血もある」、「（92さん、さいふぁ-さんに対し）くも膜下出血が脳内血腫を起こすことがある」と書かれています。最初は「脳動脈瘤（破裂）から脳実質内血腫ができる」の書き間違えかなと思っていましたが、繰り返し出てきてごろ～先生もそう書いているので、そうなのか！と思うことにしました。
ただ、機序を知りたく調べたのですがわかりませんでした。くも膜下の血液が脳実質内に直接穿破し血腫形成するとは考えにくいので、別の機序かとは思うのですが。。。くも膜下出血が脳内血腫を起こす機序をお教えください。
アウトプットありがとうございます。
くも膜下出血が脳内血腫を起こすことがある
→脳動脈瘤破裂でくも膜下出血＋脳内血腫を来すことがある。また稀に脳内血腫のみで発見されることがある。
と表現した方がよかったですね。
機序については、瘤の形態や破裂がどの方向に起こるかによるのだと思っています。
脳実質内の方向に破裂した場合は脳内出血＋くも膜下出血の形で発見されます。
脳内出血のみで発見されることもありますが、画像上ははっきりしなくても厳密には少しはくも膜下出血も伴っていると考えられます。瘤自体はくも膜下腔に存在するためですね。
ごろ～先生、ありがとうございました。くも膜下出血が脳内出血を起こすという文章には、前提として脳動脈瘤破裂が行間に込められていたのですね。動脈瘤が破裂し、血液がくも膜下に広がる場合、脳内出血として発症する場合（時に脳室穿破を伴うことも）、硬膜下血腫として発症する場合、あるいは、これらが併存する場合など、様々なバリエーションがあることがよく理解できました。
特に硬膜下血腫は外傷性と紛らわしいので注意したいと思います。
＞くも膜下出血が脳内出血を起こすという文章には、前提として脳動脈瘤破裂が行間に込められていたのですね。
おっしゃるとおりです。動脈瘤破裂を行間に込めないと確かに「？」となるかもしれません。
言葉足らずで申し訳ありません。
＞特に硬膜下血腫は外傷性と紛らわしいので注意したいと思います。
そうですね。まさか動脈瘤破裂が硬膜下血腫を起こすとは思わないので、そんなこともあると認識しておくことが大事ですね。