【頭部】症例13　解答編

【頭部】症例13

【症例】50歳代女性
【主訴】右手の痺れ
【現病歴】1時間前に突然右前腕から遠位のしびれ感が出現したため救急搬送。頭痛、嘔気なし。
【身体所見】血圧 261/136mmHg、BT36.9℃、P 129bpm、SpO2 95%(RA)、瞳孔3mm/3mm、対光反射+/+、眼球運動に問題なく眼振なし。顔面の感覚異常なし。右上肢挙上不能。grip不能。左上肢・両下肢は挙上可能。
【内服薬】なし
【既往歴】なし

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左の前頭頭頂葉に長径4cm大の高吸収域を認めています。
（皆さんの環境ではサイズが測れません。すいません。）

これまで見てきたような基底核や脳幹（橋）、小脳からの出血ではなさそうです。

大脳の解剖ですが、下のように

  • 灰白質（皮質）
  • 白質

に分けることができます。

白質はその深さにより、

  • 皮質下白質
  • 深部白質

などと呼ばれることがあります。

今回はこの皮質下である白質に出血を認めています。

このような血腫を皮質下出血といいます。

血腫は皮質下白質から深部白質に及んでいます。

正中構造の偏位は認めていません。

冠状断像においても同様で、皮質下から結構深めの深部白質まで及んでいることがわかります。

ただし、正中構造偏位はありません。

皮質下出血の手術適応は以下の通りでした。

今回は脳表から深さが1cm以下ではありましたが、正中構造の偏位を認めていないことから保存的に加療されました。

さて、皮質下出血ですが、これまでの高血圧性脳出血と異なる点があります。

それは、上にあるように非高血圧性の出血であっても皮質下出血を起こすことがあるからです。

つまり、皮質下出血を見れば高血圧性以外に原因が隠れていることがあるので精査が必要となります。

この方はかなり血圧が高いので高血圧性が疑われますが除外が必要です。

  • 脳血管カテーテル検査
  • 脳MRI

が施行され、異常血管などを認めませんでした。

※T2*強調像で右放線冠に陳旧性微小出血を認めています。

これらの検査を踏まえて、結果的に高血圧性と診断された症例です。

診断：左皮質下出血（高血圧性）

 

今回結構サイズが大きかったので、手術適応にならないのが一般的なのか、それともいろんな事情で今回が特殊なのか疑問に思いました。

そこで、脳外科の先生（私より学年が結構上）に皮質下出血の手術適応についてLINEで聞いてみました。

すると皮質下出血は

  • 血腫大、原因あり→可能なら血腫除去＋原因除去
  • 血腫大、原因あり→急性期不可なら血腫のも除去、後日原因除去
  • 血腫大、原因なし→血腫除去
  • 血腫小、原因あり→可及的早期に原因除去
  • 血腫小、原因なし→保存的

と返事がありました。

では、血腫の大、小は具体的にどのように決定するのでしょうか？

かなり上の先生なので、

「大事ですね！」

と返すのが精一杯でした。

本当は、

「大事ですね！（おい）」

くらいで返したかったです。

で今回の症例を1スライスですが見てもらいました。

すると、やはり手術はしないと。

そして、やはり勘だと。

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ということで、勘を養いましょう！！！

 

 

 

しかし、決して冗談ではなく、この勘というのは、実際今回に限らず大事ですね。

  • 目の前の画像がやばい（致死的もしくは今後なり得る）画像なのか、そうでないのか

画像に限らず、

  • 目の前の患者さんが軽症なのか、実はめちゃ重症なのか

察することは大事ですね。

 

実際はなかなか難しいこともありますが・・・・・。

 

 

今回は、やはり正中構造の偏位がない点や、圧排所見がほとんどない点から、脳外科の先生の手術しない（保存的に治療する）「勘」が発動したのだと思います。（きっと）

（補足：この脳外科の先生は某大学病院に勤務する極めて優秀な先生です。ですのでこの「勘」というのは、決して「適当」という意味ではなく、極めて深い意味が含まれています。）

発症から約1ヶ月後のフォローのCTです。

血腫は残存していますが吸収されている様子がわかります。

関連：皮質下出血とは？症状、原因、CT画像診断、治療法のまとめ！

 

【頭部】症例13の動画解説


お疲れ様でした。

今日は以上です。

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