【頭部】症例6
【症例】50歳代 男性
【主訴】意識消失発作、頭部外傷
【現病歴】ターレットに乗車して作業している際に意識障害あり、ターレットから転落（高さ40-50cm）し、地面で転倒しているところを同僚が発見し救急搬送。意識は10-15分程度で回復。
【身体所見】JCS-0、 GCS E4V5M6、明らかな嗅覚の損失なし。瞳孔：左右同大 2.5mm、対光反射：左右とも迅速、眼球運動反射：正常、複視なし、その他脳神経に明らかな異常を認めず。四肢の運動良好、四肢の感覚正常。
画像はこちら
右の高位に凸レンズ型の高吸収域を認めています。
また右後頭部に帽状腱膜下血腫と考えられる血腫を認めており、受傷部と考えられます。
同部では骨折線を認めており、この骨折部の直下に血腫を認めていることがわかります。
骨折を伴っている点や血腫の形状から、急性硬膜外血腫が疑われます。
冠状断像においても同様に右高位に凸レンズ型の血腫を認めています。
冠状断像では、骨折部の直下に血腫があることがよくわかります。
またちょっとわかりにくい所見ですが冠状断像で右側の頭蓋骨と大脳の間のくも膜下腔と比較して、左側は非常にtightになっていることがわかります。
これはおそらく左側に硬膜下血腫（＋外傷性くも膜下出血）が存在しているためと考えられます。
また右前頭葉を中心に脳内出血を認めており、周囲に浮腫性変化を認めています。
脳挫傷を疑う所見です。
脳表や脳溝に沿った血腫を前頭葉部や両側の側頭葉にも認めています。
外傷性くも膜下出血を疑う所見です。
正中構造の偏位は認めていません。
診断：急性硬膜外血腫＋脳挫傷＋外傷性くも膜下出血＋（急性）硬膜下血腫＋頭蓋骨骨折
※意識は清明であり、血腫による脳の圧排も軽度であったため、保存的に経過を観察する方針となりました。その後3時間後のCTで明らかな血腫の増大は認めず、そのまま保存的に加療となりました。
※今回の意識障害の原因ですが、Holter ECG、脳波検査などで異常を認めず、vasovagal reflex（血管迷走神経反射）だろうと推測されました。
6日後のフォローのCTです。
脳挫傷部位および周囲の浮腫はやや進行していますが、
- 右急性硬膜外血腫
- 両側の外傷性くも膜下出血
- 左硬膜下血腫
は吸収傾向にあることがわかります。
ただし、左の頭頂部で髄液中の血管を脳表に押しつけるような低吸収域を認めており、硬膜外水腫が生じていることが示唆されます。
このまま保存的に加療され、退院となりました。
その他所見：左上顎洞に粘膜肥厚あり。
追記：
「またちょっとわかりにくい所見ですが冠状断像で右側の頭蓋骨と大脳の間のくも膜下腔と比較して、左側は非常にtightになっていることがわかります。これはおそらく左側に硬膜下血腫（＋外傷性くも膜下出血）が存在しているためと考えられます。」
とは、どこの部分のことでしょうか？頭頂部の硬膜外水腫の部分でしょうか？
ちょっとわかりにくいところなので、追記します。
6日後の画像と比較することでわかりやすいので並べてみます。
初回CTでは高位において、左後頭部の脳溝が右と比べると追いにくいことがわかります。一方6日後のCTでは同部の脳溝を追うことができます。（厳密には6日後には硬膜下水腫もあるのですが。）
ですのでここに硬膜下血腫の存在が示唆されます。
冠状断でも初回のCTでは右に比べると左が脳溝を追えず、狭いことが分かります。
6日後は狭さがやや改善しています。（ですが、硬膜下水腫があるので狭さは残っていますが。）
【頭部】症例6の動画解説
お疲れ様でした。
今日は以上です。
今回の気づきや感想などを下のコメント欄にお願いします。
左側の硬膜下血腫に気がつきませんでした。
一度は見ている部分なのですが…「髄液での低吸収域が消失している所見」は、意識して見に行かないとわからないものです。
アウトプットありがとうございます。
左側は最初の画像だけではちょっと指摘するのは難しいかも知れませんね。
これまでの総復習のような症例ありがとうございました。ここまで派手でも増大さえなければ保存で行けるんですね。右の前頭洞下のものが私はASDHとしてしまったのですが、SAHかなとも思いながら区別が難しいです。大脳鎌にそっていますし・・・脳溝に入り込んでいるかがポイントなのでしょうが・・・。あと左のシルビウス裂の前方にある骨の部分体積効果(Axialだと)にも見える血腫は脳挫傷≧くも膜下血腫に見えますがこれも区別が難しいです。これだけ多いと書く側の先生は大変ですね！
アウトプットありがとうございます。
＞右の前頭洞下のものが私はASDHとしてしまったのですが、SAHかなとも思いながら区別が難しいです。大脳鎌にそっていますし
そうですね。このあたりは合併している可能性もあり、どちらが正しい！とは言えないところかも知れません。
今日もありがとうございます。
左の硬膜下血腫に気づきませんでした…
もっと腔を意識した読影が必要ですね。
左はちょっと難しかったですね。右などを指摘してフォローで大丈夫かと考えます。
外傷性くも膜下出血と骨折を見逃しまいました。
左脳がおかしいなとは思ってたのですが
血腫が見つけられず、難しかったです。
その他はすぐに気付きましたが…
明日もよろしくお願いします
アウトプットありがとうございます。
左は少し難しかったですね。
骨折線は今回は割とわかりやすいので骨条件でもしっかり見るようにしましょう。
所見が複数あり、見逃したもの(くも膜下出血)や評価を誤ったもの(上顎洞の液貯留)もありました。
副鼻腔は少し細かくて骨折の評価が難しいですね… 折れていると思えばそうも見えてきてしまいます(;’∀’)
今回は外科的にいくのかな、と思ってしまいました。
midline shiftが大きいのか小さいのか・治療をどうするのが多数派か、はもう少し見慣れる必要がありそうです☆
アウトプットありがとうございます。
＞今回は外科的にいくのかな、と思ってしまいました。
midline shiftが大きいのか小さいのか・治療をどうするのが多数派か、はもう少し見慣れる必要がありそうです☆
ヘルニアの有無や急性水頭症の有無などが判断材料になりますが、今回はそのような所見は認めていませんね。
少し見逃した部分や過剰だった部分もありましたが、最低限必要なことは指摘できたように感じます。
意識消失の原因を求めすぎてしまいました。
硬膜外血腫などがあるので、脳外科にコンサルトできれば最低限ですね。
左の硬膜下血腫の評価はなかなか難しいなと感じましたが，確かに左右差を比べると見られますね．左右差をしっかりとることが重要と考えさせられました．
硬膜下水腫もどのように見つけるかあまりわかっていませんでしたが，血管に注目するのですね．勉強になりました．
アウトプットありがとうございます。
左はおっしゃるように少し気づきにくいですね。濃度が脳実質とほぼ等吸収なのも見つけにくい原因ですね。
＞硬膜下水腫もどのように見つけるかあまりわかっていませんでしたが，血管に注目するのですね．勉強になりました
そうですね。脳表の血管の分布に着目してください。
脳挫傷部の実質内出血と外傷性くも膜下血腫がつながっているように見え、
実質内出血から軟膜下or軟膜を超えてくも膜下への穿破？のような病態と考えてしまいました。
脳挫傷の実質内出血からの穿破を調べてみたのですが、脳室内への穿破はありそうですが、脳表への穿破？はあまり見当たりませんでした。
今回は実質内出血と外傷性くも膜下出血(架橋静脈の破綻)は別々に起こっているものと考えてよろしいでしょうか。
アウトプットありがとうございます。
＞実質内出血から軟膜下or軟膜を超えてくも膜下への穿破？のような病態と考えてしまいました。
脳挫傷の実質内出血からの穿破を調べてみたのですが、脳室内への穿破はありそうですが、脳表への穿破？はあまり見当たりませんでした。
調べて頂きありがとうございます。
脳室内への穿破は水頭症の原因になるのでチェックは重要ですね。
ただ、外傷性SAHと脳挫傷との連続性についてはそれがあってもなくても治療法には変わりないかと思います。
＞今回は実質内出血と外傷性くも膜下出血(架橋静脈の破綻)は別々に起こっているものと考えてよろしいでしょうか。
そうですね。これは別々に起こっていると考えられます。
左側の硬膜下出血は見落としてました。あるべきスペースがないことにも注意を払う必要があるのですね。丁寧な読影はやはり難しいです。
ちなみに、この所見が、今後の硬膜下水腫の発生を予見する可能性はあるのでしょうか？
アウトプットありがとうございます。
＞この所見が、今後の硬膜下水腫の発生を予見する可能性はあるのでしょうか？
硬膜下血腫⇔硬膜下水腫 はどちらも移行することがあります。
もちろん消退することもあります。
ですので予見できるものではありません。
いつも勉強させていただいてます。
Iceさんとかぶってますが、急性硬膜下血腫→硬膜下水腫はnatural courseですか？
アウトプットありがとうございます。
＞急性硬膜下血腫→硬膜下水腫はnatural course
ではないです。両方、双方に移行したり、消退したり、増大したりします。
いつも大変勉強させてもらっています。
受傷時の右慢性硬膜外血腫は高吸収域に低吸収域が散在していますが、
これは血腫増大など臨床的意義があるものでしょうか？
アウトプットありがとうございます。
＞右慢性硬膜外血腫は高吸収域に低吸収域が散在しています
いえ、確かにムラがありますが、これは有意ではないと考えます。
こんにちは。いつもお世話になっております！
左側の硬膜下血腫の存在を指摘することはできませんでしたが、それ以外の所見は見つけることができました。
しかし、所見のすべてを外傷性の所見として指摘してしまうと、最初のonsetの直接的原因を指摘できていないことになりかなり迷いました。
そこで、右側の脳挫傷とくも膜下出血の所見を「外傷性」と考える方向性以外にも、もうひとつ、前交通動脈の動脈瘤の破裂などによって、実質内に血腫をつくってそれが最初の意識消失の原因となったと無理くり考えてしまいました（ごろ〜先生おすすめの本『ここまでわかる頭部救急のCT・MRI』のp146症例22-2の所見がなんだか今回の所見と類似しているような気がして引っ張られてしまいました…）。
画像のみから因果関係を推定するのはなかなか難しいなぁと感じた症例でした！
アウトプットありがとうございます。
＞そこで、右側の脳挫傷とくも膜下出血の所見を「外傷性」と考える方向性以外にも、もうひとつ、前交通動脈の動脈瘤の破裂などによって、実質内に血腫をつくってそれが最初の意識消失の原因となったと無理くり考えてしまいました
おっしゃるように、脳実質内出血＋くも膜下出血を見た際には、
・脳実質内出血がベースにあり、それがくも膜下腔に穿破したもの
・くも膜下出血が脳実質内に血腫を作ったもの
を考える必要があります。
ま、しかし、今回は急性硬膜外血腫があり、骨折もありますので、
まずは外傷による出血から考えるのが確率的にも高いですね。
また、前交通動脈の動脈瘤は正中部にできますので、
正中から距離がある右脳底部の脳実質内血腫からは前交通動脈や前大脳動脈の末梢の動脈瘤の破裂と考えるには無理がありそうです。
＞ごろ〜先生おすすめの本『ここまでわかる頭部救急のCT・MRI』
これオススメです(^o^)
いつもありがとうございます。
毎朝楽しみにしております。
一つ質問させて下さい。
左の上顎洞の液貯留が最初に目に飛び込んできて、
少し気になりました。
左の上顎洞の骨肥厚もあり、内部が高吸収なので、
こちらは画像的には真菌性の副鼻腔炎疑いという形で宜しいでしょうか？
アウトプットありがとうございます。
上顎洞の高吸収→真菌性とは言えません。
真菌性の可能性もある程度です。
またおっしゃるように左の上顎洞は右と比べて骨の肥厚を認めていますので、慢性的な副鼻腔炎が考えられます。
お世話になります。
左シルビウス裂前方の脳実質内、および左大脳谷槽に一部高吸収があるのですが、どうでしょうか。
アウトプットありがとうございます。
＞左シルビウス裂前方の脳実質内、および左大脳谷槽に一部高吸収があるのですが、どうでしょうか。
おっしゃるように同部にも高吸収を認めており、外傷性くも膜下出血が疑われますね。
左シルビウス裂前方の部分は脳実質内か外かは微妙ですが、外にあるように見えますね。
脳挫傷の部分なのですが、ここに脳出血が起き意識消失し外傷が起こったのかと思ってしまいました。
脳挫傷と脳出血の鑑別点はどこなのでしょうか。
アウトプットありがとうございます。
＞脳挫傷の部分なのですが、ここに脳出血が起き意識消失し外傷が起こったのかと思ってしまいました。
もちろんそのエピソードも可能性として考えられますが、
・脳出血部位が高血圧性脳出血の好発部などではない。
・脳出血部位は前頭葉の脳底部であり、脳挫傷の好発部位である。
・他部位にも外傷による出血を認めている。
という点から、いずれの血腫も外傷に伴うものと考えた方が確率としても高いと言えます。
＞脳挫傷と脳出血の鑑別点はどこなのでしょうか。
好発部位に大きな違いがありますし、脳挫傷の場合は、今回はそうではないですが、ごま塩状の点状出血(salt &pepper)を認めることがあります。
右前頭葉の脳表に沿ったＨＤＡはクモ膜下出血なのですね。
大脳鎌もhigh densityに見えているので、硬膜下血腫だと思っていました。
後、クリームさんの書かれている上顎洞、よく顔面を打った患者さんでたまたま上顎洞炎のある症例に遭遇し、出血なのか？上顎洞炎だろうか？と迷うことがよくあります（汗）
アウトプットありがとうございます。
＞右前頭葉の脳表に沿ったＨＤＡはクモ膜下出血なのですね。
大脳鎌もhigh densityに見えているので、硬膜下血腫だと思っていました。
おっしゃるように硬膜下血腫も混在している可能性があります。
両者を厳密に分けることはできません。
＞よく顔面を打った患者さんでたまたま上顎洞炎のある症例に遭遇し、出血なのか？上顎洞炎だろうか？
過去画像があればそれとの比較、骨折の有無、高吸収がニボー像を呈しているかどうかなどが参考になります。
今日もありがとうございました。
横断像11/35の側頭葉と脳底部の頭蓋骨の間に、硬膜下血腫があると読んだのですが、（くも膜下出血とは別で脳実質とは離れたところ）、これは血管か何かなのでしょうか。
髄液が溜まっている空間なので、「ちょっとだけ狭い範囲にに血がたまる」ことはあり得ないという風に考えれば、見分けがつくようになりますか？
アウトプットありがとうございます。
＞横断像11/35の側頭葉と脳底部の頭蓋骨の間に、硬膜下血腫があると読んだのですが、（くも膜下出血とは別で脳実質とは離れたところ）、これは血管か何かなのでしょうか。
他の方もおっしゃっていますが、大脳鎌沿いに認めている高吸収は硬膜下血腫も混在している可能性があります。
脳表のSAHと硬膜下血腫は混在することがありますので両者の区別は困難なことがあります。
①coronalの15～17で左前頭葉にみえる小さい球状の高吸収域も脳挫傷の所見でしょうか？
②corocalの20で左側頭葉外側にわずかにみえる高吸収域を「皮質にポツポツみえる」＋「側頭葉底部」であることから脳挫傷なのではと考えたのですがただのアーチファクトでしょうか？
③今回の左硬膜下血腫は、「3日目に学習したような三日月状の高吸収域はみとめられないけど、くも膜腔の狭さから、そこに硬膜下血腫が存在している」といえるという解釈でよろしかったでしょうか？またそうであるなら、「頭部外傷の人で左右非対称のくも膜腔を見た場合は三日月状の高吸収域がなくても硬膜下血腫がある」といえるという事でしょうか？
同時に複数の質問申し訳御座いません。ご回答よろしくお願いいたします。
アウトプットありがとうございます。
＞①coronalの15～17で左前頭葉にみえる小さい球状の高吸収域も脳挫傷の所見でしょうか？
これは恐らく脳実質外にあるのでSAHだと思われます。
＞②corocalの20で左側頭葉外側にわずかにみえる高吸収域を「皮質にポツポツみえる」＋「側頭葉底部」であることから脳挫傷なのではと考えたのですがただのアーチファクトでしょうか？
こちらも脳実質外であり、SAHだと思われますが、骨に沿ったものは硬膜下血腫の可能性もありますね。
＞③今回の左硬膜下血腫は、「3日目に学習したような三日月状の高吸収域はみとめられないけど、くも膜腔の狭さから、そこに硬膜下血腫が存在している」といえるという解釈でよろしかったでしょうか？またそうであるなら、「頭部外傷の人で左右非対称のくも膜腔を見た場合は三日月状の高吸収域がなくても硬膜下血腫がある」といえるという事でしょうか？
おっしゃるとおりです。
「頭部外傷の人で左右非対称のくも膜腔を見た場合は三日月状の高吸収域がなくても硬膜下血腫がある」ことがあるので注意しようというニュアンスです。
硬膜下血腫はある程度時間が経ったものは脳実質等吸収となることがあるので注意が必要です。
今回の症例はよく見れば左硬膜下血腫を疑う所見があるのですが、初回のCTではちょっと気づくのは厳しいかもしれませんね。
ただ、6日後のCTを見るとすっきりしている（タイトさがなくなっている）ので後から見ると血腫があったとわかりますね。
お世話になっております。
すみません、1点確認させてください。
「またちょっとわかりにくい所見ですが冠状断像で右側の頭蓋骨と大脳の間のくも膜下腔と比較して、左側は非常にtightになっていることがわかります。これはおそらく左側に硬膜下血腫（＋外傷性くも膜下出血）が存在しているためと考えられます。」
とは、どこの部分のことでしょうか？頭頂部の硬膜外水腫の部分でしょうか？
アウトプットありがとうございます。
ちょっとわかりにくいところなので、追記しました。
ちょっとした所見なので初回のCTで気づくのは難しいかもしれません。
6日後と比較するとわかりやすいかもしれません。
6日後は硬膜下水腫があるので完全に消えているわけではないのですが・・・。
いつも勉強になっております。
今回の現病歴が、作業中に意識障害→そこから転落というエピソードととらえてしまいました。なので、右前頭部に皮質下出血と読んでしまい、皮質下出血を起こして意識障害となり、そこから転落し急性硬膜外血腫・頭蓋骨骨折をおこしたと思ってしまいました。。
アウトプットありがとうございます。
＞作業中に意識障害→そこから転落というエピソードととらえてしまいました。
病歴からはそのような可能性を考えてしまいますよね。意識障害の原因は今回はっきりしません。
他の方のコメントにも書きましたが、もちろんその可能性はゼロではないのですが、皮質下出血を起こす部位としては頻度が低いですね。
大変勉強になりました。ありがとうございます。
上記で指摘されているようですが、左上顎洞の液貯留の原因はなんでしょうか。
内側壁に骨折があるようにみえるのですが、いかがでしょうか
アウトプットありがとうございます。
＞左上顎洞の液貯留の原因はなんでしょうか。
骨条件で左の上顎洞は右と比べると骨の肥厚を認めており、慢性の副鼻腔炎が疑われ、今回のエピソードとは関係がないのではないかと考えています。
今回の外傷による血腫とすると、もっと高吸収でニボー像を示していたりして欲しいところです。
＞内側壁に骨折があるようにみえるのですが、いかがでしょうか
これはちょっと微妙でこの条件では骨折の有無については、はっきりしません。
顔面骨に絞ってthin sliceで確認する必要がありますね。
少なくとも眼窩吹き抜け骨折などはなさそうです。
いつもお世話になります。質問させていただきたいです。
脳卒中による脳出血と脳挫傷による脳出血とは、高吸収域の部位や病歴から判断するのでしょうか？
病歴から違うとは分かるのですが、今回の場合だと、脳出血による意識障害の可能性は考え得るのかと思いまして質問いたしました。
アウトプットありがとうございます。
エピソードと出血の場所が非常に重要です。
特に今回は外傷のエピソードがありますので、まずは外傷による出血を考えます。
もちろん脳出血→意識障害→転倒による外傷 の可能性も頭の片隅には考えつつですがその割合は非常に低いです。
また、今回脳内出血を来している部位が脳底部前頭葉という点が脳挫傷を示唆する所見です。
脳内出血の場合は、高血圧性出血の好発部位（被殻、視床、小脳など）などに起こる割合が高いので、逆にこれらの場所に認めていた場合は、脳挫傷ではないと判断できます。