【顔面】症例6

【症例】60歳代 男性
【主訴】顔面打撲
【現病歴】7日前に鉄パイプで右顔面打撲し、近医受診。冷却で経過観察していた。骨折疑いで当院紹介受診となる。
【身体所見】意識清明、複視なし、眼球運動正常、右目充血あり、右頬部皮下出血・腫脹あり、開口障害なし

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軟部条件の横断像から見ていきましょう。

右上顎洞に骨折がありそうですね。

また右の上顎洞には軟部影を認めていますが、中心部には高吸収領域を認めており、血腫が疑われます。

頬部の皮下にも血腫を疑う高吸収を認めており、皮下の腫脹を認めています。左右差を見れば明らかですね。

さらに皮下にはairの迷入を認めています。上顎骨の骨折部から迷入したと推測されます。

次に骨条件の横断像を見てみましょう。

やはり上顎洞の前壁および後外側壁に骨折線を認めています。

また、ちょっと分かりにくいかもしれませんが、右頬骨弓に骨折線を認めています。左右差を見れば骨折線があることがわかります。

また眼窩の外側壁に骨折および骨片を認めています。

追記：眼窩内容物の逸脱なしとしていますが、右下直筋の腫大および逸脱あり、に訂正します。詳細はコメント欄をご覧ください。

 

  • 眼窩の外側壁：頬骨前頭縫合、頬骨蝶形縫合
  • 眼窩下縁（上顎洞の前壁〜上壁）：頬骨上顎縫合
  • 上顎洞の後外側壁：頬骨上顎縫合、頬骨蝶形縫合

に骨折を認めることがわかります。

眼窩底は骨折していますが、眼窩底から眼窩内容物が上顎洞に逸脱していたり、下直筋の落ち込みや腫大は認めていません。

また横断像で見たように、頬骨弓：頬骨側頭縫合にも骨折線を認めています。

つまり、頬骨と接合する4つの縫合線に骨折を認めているということなります。

3D再構成した画像を見てみましょう。

頬骨を中心に頬骨の縫合線に骨折を認めています。

頬骨を中心とした顔面骨折を中心部外側骨折というのでした。

中でも今回は、上のようにあたかも3つの脚が折れているので、三脚骨折といいます。

今回は、深部にある頬骨蝶形縫合にも骨折を認めているため、頬骨上顎複合骨折（zygomaticomaxillary complex:ZMC fracture）と呼びます。

※三脚骨折≒ZMC骨折と考えてよいのですが、厳密にはZMC骨折は三脚ではなく四脚骨折なので分けるべきと書いてある書籍もあります。

ZMC骨折とは？

頬骨とその周囲の骨の4つの縫合線で骨折を認めるものをZMC骨折と言います。

  • 前頭頬骨縫合の骨折→眼窩外側壁の骨折
  • 頬骨蝶形縫合の骨折→眼窩外側壁〜上顎洞の後外側壁の骨折
  • 頬骨側頭縫合の骨折→頬骨弓の骨折
  • 頬骨上顎縫合の骨折→眼窩下縁〜上顎洞前壁の骨折

としてそれぞれ画像で認識することができます。

拡大すると上の部分で骨折線を起こすと言うことです。

※ただし頬骨蝶形縫合は3Dでは見えない深部にも存在する。

シェーマにするとこのような感じです。

眼窩を立方体、その直下にある上顎洞を三角錐と便宜上考えると、上のようにそれぞれ骨折を起こしたものがZMC骨折となります。

 

診断：右頬骨上顎複合骨折（ZMC骨折）＋右眼窩底骨折(下直筋腫大・逸脱あり)

 

※開口障害、複視を認めず、三叉神経のしびれも認めておらずこのケースでは整復や手術は行われずに、保存的加療となりました。

関連：

【顔面】症例6の動画解説

 

おまけ

ZMC骨折のイラストは完全オリジナルなのですが、このイラストを使わせて欲しいと連絡があり、救急の先生が出版される2021年4月発売の書籍に掲載されることになりました。

もともとのラフ画です。

いかにしてイラストレーターにイラストの依頼をしているか、それはこの講座と同じように動画解説をしています。

このイラストの動画依頼はこちら。


お疲れ様でした。

今日は以上です。

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