症例2
【症例】80歳代 男性 スクリーニング
画像はこちら
胆嚢壁はやや厚く慢性胆のう炎を伴っていることが推測されます。
中心部は低吸収で、その辺縁をリング状に石灰化を有する胆石を認めています。
このような結石は、コレステロール石あるいは混合石をカルシウム塩が包み込んだもので、混成石といいます。
胆石には以下のような種類があります。
このうちコレステロール胆石が60-70%を占めます。
ただし、純コレステロール結石、混合石の一部は、CTで見えないことがあるので、
CTで胆石が見えない→胆石は存在しない！とは言えないので注意が必要です。
例えばこの症例を見てみましょう。
50歳台男性の方です。
かの有名なメルセデスベンツサインを呈する胆石があります。
このメルセデスマークがあるので、上のように胆石（混合石）が存在するのだろうと推測することができます。
でも、このメルセデスマークがなければこの胆石は同定困難ですよね。
（※メルセデスマークの部分にはガスが存在すると言われています。）
一方で底部側の結石は、中心部に高吸収があります。
同部にカルシウムがあることがわかり、上のように胆石（混合石）が存在するのだろうと推測することができます。
でも、この石灰化がなければこの胆石は同定困難ですよね。
このように混合石の一部は、含まれる成分の配分により同定できないことがありますので、注意が必要です。
お疲れ様でした。
今日は以上です。
今回の気づきや感想などを下のコメント欄にお願いします。
問題をみて3秒以内にGoogle画像検索。
10秒あさってないとわかり、
そこから3秒以内に本棚に走り、
「病気が見える 消化器」を取り出し、
目次で胆石を探し、該当ページにたどりつき、
混成石・混合石という分類を初めて知り、
画像のリングをみて混成石だと思い、
チェックして、
所見を書く欄がないことを知り、
あ、これでいいんだ、と思い送信ボダンを押し、
やっぱり混成石だったんだ(ホッ(*’▽’))と思いました。
↑
今ここ
アウトプットありがとうございます。
＞10秒あさってないとわかり、
そこから3秒以内に本棚に走り、
「病気が見える 消化器」
13秒で「病気が見える 消化器」まで到達ですねｗ
石灰化を伴わないものも含めて、いろんな胆石があります。
こんな胆石もあるんだという提示です。
混成石と混合石があることを知りCTを見る気がさらに楽しくなります。
アウトプットありがとうございます。
いろんな胆石があるということを覚えておいてください。
胆石一つとっても種類によって画像が変わるのは事前に知らないと焦ると思うので勉強になります。文章だけで伝わるか不安ではあるのですが今回の画像とは別に胆砂のような複数の白い粒々の胆石の種類は何だろうとふと疑問に思いました。
アウトプットありがとうございます。
＞今回の画像とは別に胆砂のような複数の白い粒々の胆石の種類は何だろうとふと疑問に思いました。
おそらくビリルビンカルシウム石だと思われます。
普段胆石の成分まで考えないので勉強になりました。
この症例の方はスクリーニング目的で撮像されたとのことですが、無症状だったということでしょうか？その場合、緊満感のある胆嚢腫大及び壁肥厚と周囲の脂肪識濃度上昇があるものの、胆石は嵌頓はしておらず自覚症状もないという点から慢性胆嚢炎として矛盾しない、と考えたのですがいかがでしょうか…？
また、「胆石の種類とCTで見える胆石とその割合とは？」ページ内、混合石の症例50歳代男性の解説文2行目は「誤：混成石」→「正：混合石」ではないでしょうか。
アウトプットありがとうございます。
＞この症例の方はスクリーニング目的で撮像されたとのことですが、無症状だったということでしょうか？
症状はありませんが、実は結腸癌かがあり多発肝転移がある方です。
今回提示範囲を絞ったことにそういった理由もあります(;ﾟロﾟ)
＞緊満感のある胆嚢腫大及び壁肥厚と周囲の脂肪識濃度上昇があるものの、胆石は嵌頓はしておらず自覚症状もないという点から慢性胆嚢炎として矛盾しない、と考えたのですがいかがでしょうか…？
おっしゃるとおりです。
慢性胆のう炎はありそうです。
＞また、「胆石の種類とCTで見える胆石とその割合とは？」ページ内、混合石の症例50歳代男性の解説文2行目は「誤：混成石」→「正：混合石」ではないでしょうか。
誤植でした。訂正しました。ありがとうございます。
何と無くで覚えていて、混合石と混成石の違いを理解することができました。間違って覚えたことは忘れにくいと信じています。次回も楽しみにしています。
アウトプットありがとうございます。
痛い思いをするほど、覚えるものですね。
次回もよろしくお願いします。
左腎はどうなってますか？
左腎は提示したスライスよりも頭側に存在しています。
今回提示した胆石以外にもいろいろ転移などの所見があるため、ここに絞って提示しています。
未だに
CTで見えるものや
混成石、混合石が
ごちゃ混ぜになり覚えられません！
とりあえず
見えるもの
色素系
→黒色、ビリルビン
見えない
コレステロール系
→純コレステロール、混合石
例外で混成石
みたいな感じでざっくり
覚えようかな？と思っています…
一つ質問なんですが、
CTで胆石を発見して、
分類を、分けて考えるのは。
治療方針を決める感じでしょうか？
アウトプットありがとうございます。
＞CTで胆石を発見して、
分類を、分けて考えるのは。
治療方針を決める感じでしょうか？
治療は主に内科的治療と外科的治療に分けられます。
内科的治療の場合は、胆汁酸溶解療法が行われることがありますが、
外殻石灰化を認めないコレステロール系胆石の溶解が適応となっています。
コメント拝見しました。
>混成石、混合石がごちゃ混ぜになり覚えられません！
僕も気持ち分かります。英語だと、
combination stone と mixed stone
みたいですね。全然違うじゃん(￣▽￣;)
どうして昔の偉い人は、こんな絶妙なネーミングにしたのでしょう(･･;)
＞どうして昔の偉い人は、こんな絶妙なネーミングにしたのでしょう(･･;)
ですね。超覚えにくいですね(^_^;
浅学ながら胆石の分類は何か意義があるのか知らずあまり深く考えたことがございませんでした。
>治療は主に内科的治療と外科的治療に分けられます。
>内科的治療の場合は、胆汁酸溶解療法が行われることがありますが、
>外殻石灰化を認めないコレステロール系胆石の溶解が適応となっています。
ということは「純コレステロール結石」「混合石」「混成石」は内科的治療適応、ただし石灰化があるものはのぞく、ということでしょうか。
画像診断でいいますと
「CTはで見える高吸収な結石（X線陽性結石）」は内科的治療対象外、と言ってよいのでしょうか？
逆にいうと内科的治療対象のものは
「CTはでベンツサインのみの胆石を発見できたとき」
「CTではみえなかったけどMRCPで胆石を発見できたとき」
となるのでしょうか。
アウトプットありがとうございます。
実際の臨床の先生方は、
そこまでに厳密に画像を見て治療方針を決めるわけではないと思いますが、
一つの目安ということでお願いします。
いつも参考にさせて頂いています。
勉強になります。有り難うございます(*’▽’*)。
結石の種類までは意識して、所見は記載していないですね。陰性結石か陽性結石かぐらいでしょうか。
無症状胆石であれば、慢性胆嚢炎合併でも経過観察で良さそうですね。症状出れば胆摘ですかね。
成因は胆汁中のコレステロールが多く、胆汁酸が少ないと，コレステロール過飽和よりコレステロール・リン脂質小胞(vesicle)の融合や凝集が起こり、コレステロール結晶の析出、核形成、胆石形成へとつながっていくみたいです。さらに胆囊収縮能低下、排泄機能障害なども結石形成の重要な条件らしいです。
色素胆石はビリルビンカルシウム石と黒色石に分類。ほとんどすべてのビリルビンカルシウム石は、大腸菌などの感染を伴う胆囊または肝内・肝外胆管で生成されるみたいです。感染した胆汁中で細菌性β-グルクロニダーゼにより、抱合型ビリルビンを非抱合型ビリルビンに変換し、カルシウムと結合して析出する。黒色石は、溶血性疾患、回腸末端切除、Crohn病、肝硬変に合併することが多いらしいです。
知らないことも多く、結石も深いですねー。
勉強になりました。有り難うございます
コメント含めコンテンツだと思っておりますので、まとめていただいてありがとうございます。
＞結石の種類までは意識して、所見は記載していないですね。陰性結石か陽性結石かぐらいでしょうか。
同じくですね。今回はあえて詳しく突っ込んでみました。
今までは胆石があるかないかしか気にしていませんでした
これからは一歩先、胆石の種類まで予想することを目標に頑張ろうと思います。
アウトプットありがとうございます。
そうですね。
若干趣味の領域になってしまうかもしれませんが、見え方に違いがありますので、予想してみてください。
恥ずかしながら、CTで検出出来ない胆石があることを初めて知りました。これからはまずエコーから試してみようと思います。
アウトプットありがとうございます。
そうなんです。総胆管結石も胆石もCTではわからないことがあるので、
エコーやMRCPが有用ですね。
急性胆嚢炎の術前に、総胆管結石除外目的でMRCPがよく撮影されます。
学生です。
今日、定期試験で胆石について知るところを述べよという問題が出てきたのでこの内容も記述させていただきました！ドンピシャな内容感謝です！
アウトプットありがとうございます。
ドンピシャよかったです！(^o^)
学生です。毎回勉強になっております。
胆石以外にも腎臓の左右差や大動脈の高吸収、椎骨の様子など違和感を感じる点がありますが、もしよろしければ解説していただけますでしょうか？
コメントありがとうございます。
＞腎臓の左右差や大動脈の高吸収、椎骨の様子など違和感
具体的にどのような違和感でしょうか？
学生です。
とても勉強になりました。
CTで結石が認められなくても、あくまでそれは、“石灰化を伴う結石が認められない”に過ぎないのですね。
結石を見つけるのはCTよりエコーの方が優れていると書いてある本もあり、CTの限界を知ることができて良かったです。
今回の結石の分類も、覚えられる限り覚えておこうと思います。
一つ疑問なのですが、通常だと、実質臓器の境界や腹膜には脂肪が存在し、もっと低吸収域なのに、この方は比較的高吸収のように思うのですが、これはdirty fat signですか？
アウトプットありがとうございます。
＞CTで結石が認められなくても、あくまでそれは、“石灰化を伴う結石が認められない”に過ぎないのですね。
結石を見つけるのはCTよりエコーの方が優れていると書いてある本もあり、CTの限界を知ることができて良かったです。
まさにその通りです。
＞通常だと、実質臓器の境界や腹膜には脂肪が存在し、もっと低吸収域なのに、この方は比較的高吸収のように思うのですが、これはdirty fat signですか？
全身状態が悪い場合や、浮腫状態にある場合は全体的に高吸収になったりします。
dirty fat signというのはあくまで炎症などが存在する部位に局所的に見られる所見ですので、今回のように全体的に高吸収になっている場合には用いません。
実はこの方は担癌患者で多発肝転移があります。
今回の症例の本質ではないので、胆嚢だけ切り取って提示している経緯があります(^_^;)
胆石の種類、複雑ですね。
たまに検査科の方とエコーの読影との比較でお話しをするのでますが、自分自身も曖昧な返答をしてしまう事が多々あります。
このように画像で色々な解説をして頂きますと解り易くて、大変勉強になります。
アウトプットありがとうございます。
おっしゃるように、胆石の種類は複雑ですね。
CTでは見えないこともしばしばあるのでやはりエコーの方が胆石は強いですね。
＞このように画像で色々な解説をして頂きますと解り易くて、大変勉強になります。
現状4日に1日のペースで配信されるようにしておりますので、暇を見つけて楽しみながら学んでいただけたら幸いです。
なんちゃって消化器内科です。胆石胆のう炎だ！やったーとおもったのですが、解答欄は結石の種類でしたので、勉強になりました。今回の胆石は、CTにしっかり写ってるので、石灰化あり、よってウルソは効果が期待できないかもという返書でよろしいでしょうか？
また、胆のう壁肥厚あり、胆のう腫大ありで、急性の胆のう炎と思ってしまったのですが、症状がないのと、採血などの合わせ技で慢性という判断をするのでしょうか？
教えて頂けたらありがたいです。
コメントありがとうございます。
＞CTにしっかり写ってるので、石灰化あり、よってウルソは効果が期待できないかもという返書でよろしいでしょうか？
返書にはそこまで書かないです。
「胆石あり」のみですね。
＞胆のう壁肥厚あり、胆のう腫大ありで、急性の胆のう炎と思ってしまったのですが、症状がないのと、採血などの合わせ技で慢性という判断をするのでしょうか？
胆嚢の全貌を掲載していないのと、臨床情報が少なくて申し訳ありません。
急性胆嚢炎は画像だけだと微妙なケースも多いです。
ガイドラインでは
A. 右季肋部痛(心窩部痛)、圧痛、筋性防御、Murphy徴候
B． 発熱、WBC↑またはCRP↑
C. 急性胆嚢炎の特徴的な画像所見
疑診：Aのいずれかand Bのいずれかを認めるもの
確診：上記疑診に加え、Cを確認したもの。
となっています。
今回はA,Bがなく、症状なく術後のフォローで撮影されていますので、
そのから点も急性胆嚢炎！とは言えないですね。
問題を拝見した後、さっそく「胆石の種類」でググったのですが、一番わかりやすい記事がこちらのサイトの「胆石の種類とCTで見える胆石とその割合とは？」でした。なので、迷いなく回答させていただきました。
胆石はCTで見えないもがあるのは知っていましたが、CTで見える胆石にも更にたくさんの種類や見え方があるのだと大変勉強になりました。
アウトプットありがとうございます。
＞胆石はCTで見えないもがあるのは知っていましたが、CTで見える胆石にも更にたくさんの種類や見え方があるのだと大変勉強になりました。
それはよかったです。
尿管結石はほぼCTで見えますが、胆石は見えないこともしばしばあるので注意が必要ですね。
大変勉強になります。ありがとうございます。質問があります。腸管壁が浮腫状、肥厚しているように見えるのですが、異常所見と判断していいのでしょうか。
コメントありがとうございます。
＞腸管壁が浮腫状、肥厚しているように見えるのですが、異常所見と判断していいのでしょうか。
小腸ですね、確かに少しケルクリングひだが目立ち造影効果が目立ちますね。
小腸炎の可能性はあると考えますが、症状がどうかですね。
大変勉強になりました。ありがとうございますCTで見えない胆石、気を付けます‼️
アウトプットありがとうございます。
同じ石でも、尿管結石はほとんどCTで同定できますが、胆嚢結石はしばしば同定困難なことがあるので覚えておいてください！
単なる胆石症で済ますのではなく、いろんな種類にお分けられること、画像の違い勉強になりました。
アウトプットありがとうございます。
基本は単に胆石あり！で読影レポート的にも大丈夫なのですが、
CTで見える胆石
CTで見えにくい〜見えない胆石
に分けられる点や見える胆石、見えにくい胆石の場合は組成まである程度分かることがある点を押さえておきましょうという意図です。
胆石とは関係ないのですが、小腸？大腸？の方が気になったのですが、何か所見はありますか？
アウトプットありがとうございます。
小腸では、4/14あたりでケルクリングひだが目立つ部位があり、結腸では便貯留が目立ちますね。
メルセデスベンツサインを含め調べたことがあるはずのなのにまたしても迷うばかり。6割以上がコレステロール胆石。成分次第ではCTには映らず注意。ベンツならみえない石を確信。カルシウム塩でバウムクーヘンの混成石。今度こそ頭に残そう。
アウトプットありがとうございます。
都度教科書などでチェックでも良いかと思います。
かなり勉強になりました。内視鏡技師をしております。ER CPでよく、内視鏡下で見る胆石。ERCP時に胆管内を造影しながら、検査を行いますが、恥ずかしながら微小なものなどわかりづらく手技について行けない時があります。何か参考になるものがありましたらおしえてください。
アウトプットありがとうございます。
＞検査を行いますが、恥ずかしながら微小なものなどわかりづらく手技について行けない時があります。何か参考になるものがありましたらおしえてください。
すいません。こちらではなく消化器の先生に聞いてみてください。
微小なものは検査中も透視下には見えない気もしますが・・・。
お世話になっております。学生です。
ビリルビン酸Ca結石では層状の滑面になると覚えていたですが、それは取り出した結石の滑面であってCTで見ると光って見える、ということでよろしいでしょうか
アウトプットありがとうございます。
＞ビリルビン酸Ca結石では層状の滑面になると覚えていた
それで合っています。
ビリルビン酸Ca結石の場合は、今回のように中心部が抜けずに中心部まで石灰化を認めます。
なるほど！ありがとうございます！
中心部もしっかり注目していきます！
僕だけかもしれませんが、いまいち似た言葉でよくわからないなぁ。と思い調べると
combined gallstone 混成石
mixed gallstone 混合石
英語と並べるとニュアンスを感じると違いがわかりやすいかなーと思いました。（コンバイントラクターのように”組み合わせている”イメージ）
いつもありがとうございます。
アウトプットありがとうございます。
＞僕だけかもしれませんが、いまいち似た言葉でよくわからないなぁ。
私を含めみなさんも同じことを思っているはずです(^_^;)
＞コンバイントラクターのように”組み合わせている”イメージ
この意味が分からなかったのでググりました。
トラクター：田植え前に他を耕す「耕起・代掻き」に使用
コンバイン：収穫に使用
この2つの役割を1台でできるのが、コンバイントラクターということですね。
勉強になりました。
参考
https://enowa.jp/staff_blog/%E3%83%88%E3%83%A9%E3%82%AF%E3%82%BF%E3%83%BC%E3%81%A8%E3%82%B3%E3%83%B3%E3%83%90%E3%82%A4%E3%83%B3
アウトプットありがとうございます。
症例ありがとうございます。初come です
エコーではどのように描出されるのかな～とふと思いましたが 典型的な結石エコーSEのみでしょうね？CT上では石灰化ですが、周囲（リング状）の石灰化はそれほど高くないCT値のようです。エコーでは内部の構造までは描出は困難しいでしょうか？
また胆石の種類の鑑別はエコーよりもCTの方が鑑別しやすということでいいでしょうか。
アウトプットありがとうございます。
胆石の同定そのものはエコーの方が優れていますが、同定できたとしてその割面を評価できるのはCTの方ですので、CTの方が鑑別しやすいということになるかと思います。
エコー検査からだいぶ遠ざかっているので、詳しい方がおられたらコメントいただけると幸いです(^_^;)
10年目の看護師です。胆石の種類で見え方が違うのは初めて知りました。左腎が見えなかったので、なんで？と思いましたが、頭部側だったんですね。
2症例やって、無謀な挑戦と気付きましたが、マイペースでコツコツ勉強していきます。よろしくお願いします。
アウトプットありがとうございます。
>左腎が見えなかったので、なんで？と思いましたが、頭部側だったんですね。
腎は左右異なる高さにあることはよくあります。
今回は必要なところのみを提示したため、左腎が入ってなくて申し訳ありません。
＞2症例やって、無謀な挑戦と気付きましたが、マイペースでコツコツ勉強していきます。よろしくお願いします。
是非習慣としていただけたら幸いです。少しでも画像を読めるようになると必ずプラスになると思います。