【新腹部救急】症例17
【症例】60歳代男性
【主訴】水様性下痢、腹痛
【現病歴】2日前から水様性下痢、下腹部痛あり。今朝まで持続した。今朝からは痛みは少しましだが、動くと下す。非常にお腹が張っている。
【既往歴】腸捻転で内視鏡的整復をした（5年前）
【データ】WBC 5200、CRP 0.20
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正中から左腹部に著明な腸管の拡張を認めています。
直腸から口側に腸管を追うとS状結腸の拡張を認めており、鳥のくちばしのようなbeak signを認めていることがわかります。
また同部で下行結腸に繋がる腸管(S状結腸)を横切っていることがわかります。
冠状断像で見ると、渦巻状のWhirl signを認めています。
腸間膜および腸管が渦巻のように捻れている様子が分かります。
冠状断像を前後にスクロールしてS状結腸の様子をシェーマにすると上のようになります。
S状結腸軸捻転を疑う所見です。
冠状断像を見るとよく分かりますが、下行結腸の固定不良があり、これも軸捻転の起こりやすさに寄与しているようです。
診断：S状結腸軸捻転
※内視鏡的整復が行われました。
※S状結腸軸捻転症例では腹部レントゲンにおけるcoffee bean signが有名で重要ですが、今回レントゲンは撮影されていませんでした。
その他所見：
- 膵のう胞疑い。
- 左大腿骨頚部術後。
【新腹部救急】症例17の動画解説
お疲れ様でした。
今日は以上です。
今回の気づきや感想などを下のコメント欄にお願いします。
S状結腸軸捻転の虚血/壊死というのは、頻度が低いのでしょうか？
そうですね。通常待機的に整復されることが多いので。もちろんバイタルや症状、採血結果を参考にしながらですが。
レントゲンで発見されやすいS状結腸捻転ですが、最近はいきなりCTをとることも多く、coffee beans signもそのうち見たことないという人も増えるかもしれませんね。と言いつつもやはりCTはわかりやすくてよいなと思います。ありがとうございました。
アウトプットありがとうございます。
＞レントゲンで発見されやすいS状結腸捻転ですが、最近はいきなりCTをとることも多く、coffee beans signもそのうち見たことないという人も増えるかもしれません
そうですね。胸部レントゲンと比べて腹部レントゲンは依頼する医師によっては省略される傾向にありますね。
coffee beans sign自体はCTでも冠状断像で理解はできますが、レントゲンで一発で指摘するのが良いサインなのでしょうね。
今日もありがとうございます。
coffee bean signはCTのスカウト画像でもわかりやすいですね。
スカウト撮ってcoffee bean signがあれば本スキャン前からでも積極的に疑おうと思います。
アウトプットありがとうございます。
そうですね。今回腹部レントゲンは撮影されていないのですが、スカウト画像は確かにcoffee bean signですね。
CTでは最初真っ黒でよくわからないという印象ですが，しっかり腸管を追ったり，条件を変えたりすることでわかりやすくなりますね．
所見は派手ですが，あまり患者の重篤感は強くない印象がありますね．
whirl signなどは見やすくて勉強になります．
アウトプットありがとうございます。
＞CTでは最初真っ黒でよくわからないという印象ですが，しっかり腸管を追ったり，条件を変えたりすることでわかりやすくなりますね．
そうですね。腸管内のガスが目立つ場合は真っ黒で「そういう人？」などと思ってしまうかもしれませんが、今回後半につけたようなウインドウ幅を広げた画像にすると（改めて今見てみると少し広げすぎた感も否めないですが）見やすくなりますね。
＞所見は派手ですが，あまり患者の重篤感は強くない印象がありますね．
whirl signなどは見やすくて勉強になります．
そうですね。捻転と聞くと絞扼性腸閉塞を思い出して所見は派手ですが、待機的に内視鏡で整復されたりするのが本疾患の特徴ですね。
S状結腸の長さや固定不全などはリスクとしてイメージが湧きますが、精神疾患もリスクなのですね。腸管の蠕動運動との関係でしょうかね？(^_^;)
臨床で出会ったことはないので、良い復習になりました！
アウトプットありがとうございます。
＞精神疾患もリスクなのですね。腸管の蠕動運動との関係でしょうかね？(^_^;)
腹痛などの症状をうまく表現できない可能性があると記載がありますね。
https://www.jstage.jst.go.jp/article/ringe1998/67/4/67_4_829/_pdf
こんなにパンパンに膨れられるのってs状結腸しかない気がするのですがどうでしょうか？
アウトプットありがとうございます。
そうですね。パンパンに膨れられるのはS状結腸くらいですね。あとは横行結腸ですかね。
個人的にはS状結腸軸捻転で「今朝からは痛みは少しましだが、動くと下す。」という病歴はあまり経験ないです（病歴聴取できていないだけかも汗）。腹痛、下腹部膨満が多い印象ですが、水様性下痢のエピソードもあるんですね。
アウトプットありがとうございます。
確かに少し変わった主訴ですね(^_^;
感染性腸炎をまずは疑ってしまいそうですね。