CRPS(反射性交感神経性ジストロフィー)の画像診断｜局所の骨萎縮と骨シンチの所見

CRPS(複合性局所疼痛症候群)は、外傷などから予想される程度を超える痛みが手足に続く病態です。画像では軟部腫脹や局所の骨塩脱出が手がかりですが、画像だけで確定も否定もできません。ハジメくんと一緒に、X線・骨シンチ・MRIの役割と、廃用性骨萎縮との見分け方を整理します。

目的から読む: CRPSとRSD / 診断基準 / X線所見 / 骨シンチ / MRI / 骨萎縮の鑑別 / 治療

CRPSとは？RSD・カウザルギーとの関係

CRPSは、局所の痛みに感覚・皮膚温・発汗・運動などの異常が重なる症候群です。英語のcomplex regional pain syndromeの略で、日本語では複合性局所疼痛症候群と呼びます。

以前の反射性交感神経性ジストロフィー(reflex sympathetic dystrophy、RSD)は、おおむね明らかな神経損傷を伴わないCRPS I型に相当します。明らかな神経損傷を伴うII型は、従来カウザルギーと呼ばれてきたものです。両型とも、痛みは単一の末梢神経の支配域だけに収まるとは限りません(Harden 2022)。

骨折・捻挫などの外傷や手術のあとに生じますが、明らかな誘因がないこともあります。提供資料には感染後の発症も挙げられています(江原 2007、p230-231)。外傷歴があっても、感染や骨折の治癒障害など、痛みを説明する別の原因を先に検討します。

交感神経だけの病気ではない

従来は、痛みの刺激が脊髄を介して交感神経に伝わり、さらに痛みが増幅される反射のしくみが説明されていました(江原 2007、p231)。ただし、この反射だけで全例を説明することはできません。炎症、痛みの感じ方の変化、自律神経の調節異常など複数のしくみが関わると考えられています(Harden 2022)。

CRPSの診断基準：画像は必須ではない

Budapest臨床診断基準は、持続する不釣り合いな痛み、症状と診察所見、他疾患の除外で判断します。画像検査の陽性は条件に含まれていません(Harden 2022)。2025年のオランダ多学会ガイドラインも、この臨床基準を推奨し、画像は他疾患の除外目的に位置づけています。

Budapest臨床診断基準の要点

• きっかけとなった出来事に対して程度が不釣り合いな痛みが続く。
• 次の4カテゴリーのうち3つ以上に、それぞれ1つ以上の自覚症状がある。
• 診察時には、4カテゴリーのうち2つ以上に、それぞれ1つ以上の他覚所見を認める。
• 症状と所見をよりよく説明する他の診断がない。

カテゴリー	問診・診察で確認する内容
感覚	痛みへの過敏さ。軽い接触など通常は痛くない刺激による痛み(アロディニア)
血管運動	左右で皮膚温が違う、皮膚の色が変わる・左右で異なる
発汗・浮腫	腫脹、発汗の変化や左右差
運動・栄養変化	関節の動く範囲の低下、筋力低下・振戦・ジストニア、皮膚・毛・爪の変化

本人が訴える症状と、その診察で確認できる所見を分けて数えます。上は臨床用の要点であり、研究用基準と混同しないようにします(Harden 2022)。

第1期から第3期へ順番に進む？

古い資料では、痛み・腫れが中心の時期、皮膚や骨の萎縮と拘縮が目立つ時期、さらに皮膚変化が残る時期という3期に分けていました。しかし、全例が一定の順番で3段階を進むという考えは支持されていません。皮膚温・色・腫れ・可動域をその都度記録し、月数だけで病期を決めません(Harden 2022)。

CRPSのX線所見：軟部腫脹と局所の骨塩脱出

軟部組織の腫れと、関節周囲を中心に骨が薄く見える局所の骨塩脱出が主な手がかりです。骨塩脱出とは骨のミネラルが減ることで、画像では骨梁が疎になったり、まだらに透けて見えたりします。初期には明瞭でないこともあります(江原 2007、p230-231)。

骨吸収はどこから起こる？

骨吸収の形は一様ではありません。骨皮質の内部・内側・外側のどこが削られているかを分けて記載します。提供資料には次の形が挙げられていますが、いずれもCRPSだけの所見ではありません(江原 2007、p230-231)。

骨吸収の形	見ている場所
cortical tunneling	骨皮質の内部にトンネル状の透亮像ができる
endosteal scalloping	骨髄に面する皮質の内側が、えぐられるように薄くなる
骨膜下骨吸収	骨膜の直下、皮質の外側から骨が吸収される。著しい場合には副甲状腺機能亢進症なども考える

関節周囲の骨吸収には血流の変化などが関与すると説明されていますが、骨吸収の形から交感神経の異常や原因を逆算して言い切らないようにします。X線は骨折や関節破壊などを確認する基本の検査であり、骨塩脱出の有無を診断の門番にしません。

過去画像と比べるときは、同じ部位・近い撮影条件で分布と変化を見ることを意識します。骨・関節・軟部組織を順に確認する基本は、骨のレントゲンの見方：ABCSで読む順番で整理できます。

三相法骨シンチ：関節周囲の集積増加をどう読む？

血流相・血液プール相・遅延相を見て、患肢や関節周囲の集積を評価します。典型的には集積増加が手がかりになりますが、時期や症例によって異なり、陽性でも確定、陰性でも除外とはなりません(Wertli 2017)。

かつては早期診断の検査として重視されましたが、現在は骨シンチの結果より臨床診断を優先します。2025年オランダ多学会ガイドラインでは、CRPSの診断のために追加画像検査を一律に行うことは推奨していません。

根拠：診断基準によって成績が変わる

Wertliらのメタ解析では、Budapest基準を参照した研究群の推定感度は約55%、特異度は約94%でした。95%信用区間はそれぞれ約5〜100%、31〜100%と非常に広く、一定の診断精度が保証された値ではありません。診断基準の異なる研究を一緒にした成績を、そのまま現在の診療に当てはめないことが大切です(Wertli 2017)。

MRI：骨髄浮腫がなくてもCRPSは否定できない

MRIの主な役割は、痛みを説明する他の病変を探すことです。骨髄浮腫が目立たない例があり、浮腫があってもCRPSに特異的ではありません(Agten 2020)。

足のCRPSを疑った50人を調べた後ろ向き研究では、Budapest基準で22人がCRPSと診断され、CRPS患者の最大50%で骨髄浮腫がありませんでした。骨髄浮腫の有無や分布などは非CRPS群との鑑別に役立たず、MRI単独では両群を区別できませんでした。これは足の研究であり、全ての部位に同じ割合を当てはめるものではありません(Agten 2020)。

骨髄浮腫は一般にT1強調像で低信号、脂肪抑制T2強調像やSTIRで高信号として評価します。浮腫の奥に骨折線・壊死の境界・感染の広がりがないかを確認し、皮下組織・関節・腱も合わせて読みます。

局所の骨萎縮の鑑別：廃用・骨髄浮腫症候群・感染

骨塩脱出だけでは廃用性骨萎縮とCRPSを分けられません。固定や荷重制限の期間、痛みの経過、皮膚温・発汗・感覚の異常を照合します。MRIの骨髄浮腫も、単独でCRPSの有無を分ける所見にはなりません。

鑑別	確認する手がかり
廃用性骨萎縮・骨折固定後	不動・荷重制限と骨塩脱出の時間的関係。CRPSの臨床所見があるか
一過性局在性骨萎縮・骨髄浮腫症候群	MRIで広い骨髄浮腫を認める。浮腫だけでCRPSを除外せず、部位・経過・診察を合わせる
骨壊死の初期	病変の分布や壊死を区切るバンド状所見、背景因子。初期X線で目立たないことがある
骨髄炎・化膿性関節炎	感染を示唆する病歴・採血、骨髄や軟部組織の異常、関節内の変化
関節リウマチなどの炎症性関節疾患	滑膜炎、骨びらん、罹患関節の分布。関節周囲の骨萎縮だけで判断しない

股関節の広い骨髄浮腫を読むときは、一過性大腿骨頭萎縮症のMRIと大腿骨頭壊死のバンド像を比較できます。浮腫という共通所見の先に、病変の分布と境界を読むための関連記事です。

感染や関節炎が疑わしい場合は、骨髄炎のMRI所見、関節リウマチの滑膜炎・骨びらんも参照できます。CRPSというラベルで他疾患の評価を止めないことが大切です。

DXAで骨密度を測れば診断できる？

DXA(二重エネルギーX線吸収測定法)は骨密度を数値化し、骨塩減少を客観的に捉える手段です(江原 2007、p231)。ただし、減っている理由までは決められず、CRPSの確定検査ではありません。

治療：機能回復を支えるために画像を使う

リハビリテーションを軸に、疼痛管理を組み合わせて手足の機能回復を目指すのが基本です。治療の目的は画像の骨萎縮を消すことだけではありません(Harden 2022)。

交感神経ブロックは、選択した患者で痛みを和らげ、リハビリを進める補助となることがあります。ビスホスホネートも検討されますが、どちらも全例に同じ効果を期待する治療ではありません。適応・有害事象・各地域の承認状況を含め、専門診療で判断します。骨萎縮や骨シンチ陽性だけで薬効を予測することもできません(Harden 2022)。

よくある勘違い

症例画像は各図の引用元のとおりです。