鼻腔副鼻腔領域の悪性腫瘍の鑑別診断

先に結論：鼻・副鼻腔の悪性腫瘍の鑑別

• 鼻・副鼻腔の悪性腫瘍は扁平上皮癌が最多で、ほかに悪性リンパ腫・腺様嚢胞癌などの唾液腺型癌・悪性黒色腫・嗅神経芽腫・肉腫があります
• 骨を大きく壊すなら扁平上皮癌、骨を保ったまま広がる均一な腫瘤ならリンパ腫、神経に沿って広がるなら腺様嚢胞癌、T1高信号なら悪性黒色腫、鼻腔上部から頭蓋内へなら嗅神経芽腫を考えます
• 最終診断は生検ですが、画像で広がりと候補を示すことが治療計画に役立ちます

鼻腔副鼻腔領域の悪性腫瘍の鑑別診断

• 扁平上皮癌(最多)
• 悪性リンパ腫
• 腺様嚢胞癌・腺癌など腺系の癌
• 悪性黒色腫
• 肉腫
• 嗅神経芽腫

疫学と画像検査の役割

鼻腔・副鼻腔の悪性腫瘍は全悪性腫瘍の約1%、頭頸部癌の約3%とまれで、約半数が鼻腔、残りの多くが上顎洞・篩骨洞から発生します。初期症状は鼻閉・鼻漏・流涙・鼻出血など副鼻腔炎と似ており、診断時には半数以上が進行期とされます。CTは骨のびらん・リモデリングの評価に、MRIは閉塞した副鼻腔の貯留液と腫瘍の区別、眼窩・硬膜・神経周囲への進展の評価に優れます。

組織型ごとの画像の特徴

組織型	好発部位	画像の手がかり
扁平上皮癌	上顎洞>鼻腔>篩骨洞	隣接する洞壁の強い骨破壊
悪性リンパ腫	鼻腔(NK/T細胞リンパ腫)、上顎洞(びまん性大細胞型B細胞リンパ腫)	均一な造影、ADC低値、洞壁を越えても洞壁が腫瘍内に線状に残る
腺様嚢胞癌	上顎洞>鼻腔>篩骨洞	脳神経に沿った神経周囲進展。低悪性度は骨をリモデリングするポリープ状、高悪性度は骨破壊を伴う
腺癌(腸型)	篩骨洞	硬木・皮革の粉じん曝露と関連、頭蓋底・前頭葉へ進展しうる
悪性黒色腫	鼻腔	メラニン・出血によるT1等〜高信号(無色素性では低信号)
嗅神経芽腫	篩板・上鼻甲介・鼻中隔上部	頭蓋内進展部の辺縁の嚢胞が特徴的

症例　50歳代女性　左上顎部と眼窩下部の腫れ

引用：Radiopaedia(Maxillary sinus squamous cell carcinoma)

左上顎洞は軟部濃度の腫瘤で占められ、洞の外側壁や底部、眼窩底の骨が破壊されて見えなくなっています。腫瘤は頬部の軟部組織へ大きく張り出しています。反対側(右)の上顎洞の薄い骨壁と比べると、骨破壊の強さがよく分かり、扁平上皮癌を考える手がかりになります。

嗅神経芽腫は篩板の近くにあるとは限らない(異所性嗅神経芽腫)

嗅神経芽腫は鼻腔上部(嗅裂)の嗅上皮から発生し、篩板を越えて頭蓋内へ進むのが典型像です。しかし、嗅裂から離れた場所に発生する「異所性」嗅神経芽腫も報告されています。3例の報告と文献のまとめでは、篩骨胞、上顎洞、涙嚢から発生した例があり、発生部位が異所性であることは予後に関わるため治療方針の検討に入れるべきとされています(Turri-Zanoni 2022)。

症例の集積と系統的レビューでは、異所性の嗅神経芽腫は通常の部位のものと比べて抗利尿ホルモン不適合分泌症候群(SIADH)の頻度が高く(18.3% vs 2.0%)、患者が若く、無再発生存も不良でした(Daloiso 2025)。

• 腫瘍が篩板に届いていなくても、篩骨洞や上顎洞の腫瘤で嗅神経芽腫を鑑別から外さないようにします。
• 低ナトリウム血症などSIADHを思わせる情報があれば、異所性嗅神経芽腫を考える手がかりになります。

読影の要点

• 神経周囲進展は、神経の腫大、神経孔の拡大、神経周囲の脂肪の消失、神経の造影増強で診断し、造影MRIで評価します。
• 硬膜浸潤は線状の造影増強だけでは判断できず、硬膜の肥厚や結節状の増強を確認します。

鼻・副鼻腔の悪性腫瘍でよくある疑問

Q. 鼻や副鼻腔の癌は画像(写真)でどう見えますか？
A. CTでは洞を埋める軟部濃度の腫瘤と、周りの骨の破壊として見えることが多く、上の症例のように頬や眼窩へ張り出すこともあります。MRIでは、腫瘍と、出口が塞がってたまった分泌物を区別でき、眼窩・頭蓋内・神経に沿った広がりを確認します。

Q. 副鼻腔炎と見分けにくいのはなぜですか？
A. 初期の症状(鼻漏・鼻閉・流涙・鼻出血)が副鼻腔炎とよく似ているためです。嗅覚の低下、ものが見えにくい・二重に見える、顔の腫れなどが出てから受診する人も多いとされます(Eggesbø 2012)。鼻の症状が長く続く、鼻血を繰り返すなど気になる症状があれば、耳鼻咽喉科を受診してください。

あわせて読みたい：嗅神経芽腫の画像診断

参考文献

1. Kawaguchi M, Kato H, Tomita H, et al. Imaging Characteristics of Malignant Sinonasal Tumors. J Clin Med. 2017;6(12):116. PubMed
2. Eggesbø HB. Imaging of sinonasal tumours. Cancer Imaging. 2012;12:136-52. PubMed
3. Turri-Zanoni M, Gravante G, Dalfino G, et al. Ectopic Primary Olfactory Neuroblastoma: Case Series and Literature Review. World Neurosurg. 2022;158:e645-e653. PubMed
4. Daloiso A, Gaudioso P, Vinciguerra A, et al. Ectopic olfactory neuroblastoma is associated with increased frequency of syndrome of inappropriate antidiuretic hormone secretion and reduced disease control: Case series with systematic review and pooled analysis. Int Forum Allergy Rhinol. 2025;15(1):45-67. PubMed