癒着性くも膜炎の画像診断

先に結論：癒着性くも膜炎

癒着性くも膜炎は、手術・脊髄造影・くも膜下出血・感染などのあとにくも膜が癒着し、神経根の症状や脊髄空洞症を起こす病気です
MRIのT2強調像で馬尾の神経根が中央に固まる(clumping)、または硬膜の壁に張り付いて硬膜嚢が空っぽに見える(empty sac sign)のが典型です
くも膜嚢胞や脊髄の変形・空洞を伴うことがあり、MRIで分かりにくいときは脊髄造影後CTが役立ちます

種々の原因により、硬膜から脊髄表面までの空間が癒着し、髄液の流れに障害を引き起こし、神経根の障害、脊髄実質の変化、続発性脊髄空洞症の合併を伴う疾患。
神経根の癒着集合、程度が強いと硬膜内での塊形成を認める。また、神経根の硬膜嚢への癒着、硬膜の肥厚の程度が強いと硬膜内に神経根がみえなくなり（empty sac appearance）、くも膜嚢胞の形成を示す。
原因は、くも膜下腔への注入物(造影剤、麻酔薬物、ステロイド)、感染、外傷、硬膜内外の手術と硬膜内の出血など。原因不明なこともある。

進行した慢性癒着性くも膜炎29例で推定された原因は次のとおりでした(Anderson 2017)。

推定された原因	例数(29例中)
外傷	10例
脊椎などの手術後	9例
くも膜下出血(外傷以外)	7例
感染	3例
油性造影剤による脊髄造影、ギラン・バレー症候群、強直性脊椎炎、原因不明	各1例

このほか、硬膜外ステロイド注射(Eisenberg 2019)や、脊髄くも膜下麻酔などの麻酔薬(Brenna 2024)のあとに起こった報告もあります。

癒着が髄液の流れを妨げ神経根を萎縮させるため、腰や下肢の痛み・しびれ、排尿の障害など多彩な症状が出ます。発症までの期間は数日から数年とさまざまです(Maillard 2023)。
脊椎の手術や注射のあとに続く痛み・しびれなど気になる症状があれば、医療機関に相談してください。

T1強調像で脊髄と脳脊髄液との境界が不明瞭になる。
T2強調画像では高信号を髄内に認める。脊髄腫大、脊髄空洞症を認めることがある。
くも膜下腔の局所的拡張ないし膜嚢胞性病変。
脊髄の変形、萎縮。
MRIで診断が難しいこともある。ミエログラフィーやミエロ後CTが有用。MRIの所見は、神経根が硬膜嚢の中央に集まる型、辺縁の硬膜に付着してempty sacとなる型、くも膜下腔を軟部組織が置換する型の3型に分けられる。この3型はDelamarterらが腰椎くも膜炎24例のMRIで示した分類で(Group 1:中央の集簇、Group 2:辺縁付着によるempty sac、Group 3:軟部組織による置換)、MRI所見はCT脊髄造影・脊髄造影と良く一致した。進行した慢性癒着性くも膜炎29例の検討では、被包化した髄液貯留(23例)、神経根の集簇・造影(15例)、T2高信号を伴う脊髄腫大(12例)、空洞症(5例)などがみられ、脊髄腫大や空洞が他疾患と紛らわしいことがある。

症例 60歳代女性　下肢へ放散する慢性的な両側腰部痛

L4レベルで神経根がまとまり、肥厚した髄膜嚢壁に付着あり。L4では空洞のように見える部位あり(empty thecal sac sign)。

その下では、神経根は肥厚し、まとまりがないように見える。

癒着性くも膜炎と診断されました。

Q. 「くも膜炎」と「癒着性くも膜炎」は違うものですか?
A. くも膜炎はくも膜の炎症全般を指し、瘢痕(癒着)が残って神経根や脊髄に影響するものを癒着性くも膜炎と呼びます。炎症と瘢痕形成を特徴とするまれな病気です(Maillard 2023)。

Q. 治療で治りますか?
A. 薬物療法などが行われますが、十分に満足できる治療はないとされ(Maillard 2023)、進行例の手術も多くは一時的な改善にとどまりました(Anderson 2017)。

参考文献

Ross JS, Masaryk TJ, Modic MT, et al. MR imaging of lumbar arachnoiditis. AJR Am J Roentgenol. 1987;149(5):1025-32. PubMed
Maillard J, Batista S, Medeiros F, et al. Spinal Adhesive Arachnoiditis: A Literature Review. Cureus. 2023;15(1):e33697. PubMed
Delamarter RB, Ross JS, Masaryk TJ, et al. Diagnosis of lumbar arachnoiditis by magnetic resonance imaging. Spine (Phila Pa 1976). 1990;15(4):304-10. PubMed
Anderson TL, Morris JM, Wald JT, et al. Imaging Appearance of Advanced Chronic Adhesive Arachnoiditis: A Retrospective Review. AJR Am J Roentgenol. 2017;209(3):648-655. PubMed
Eisenberg E, Goldman R, Schlag-Eisenberg D, et al. Adhesive arachnoiditis following lumbar epidural steroid injections: a report of two cases and review of the literature. J Pain Res. 2019;12:513-518. PubMed
Brenna CTA, Khan S, Poots C, et al. Association between perioperative neuraxial local anesthetic neurotoxicity and arachnoiditis: a narrative review of published reports. Reg Anesth Pain Med. 2024;49(10):726-750. PubMed