脊髄疾患(T2WIで高信号)総論(浮腫、脱髄、軟化、グリオーシス)

先に結論：脊髄のT2高信号の鑑別

脊髄のT2高信号は浮腫・脱髄・梗塞(軟化)・グリオーシス・空洞を反映し、腫瘍・空洞症・圧迫性脊髄症・炎症/脱髄・梗塞・硬膜動静脈瘻などを考えます
まず経過を見ます。突然=血管障害(梗塞)、急性〜亜急性=脱髄・炎症、慢性=腫瘍・圧迫が目安です
次に分布(後索のみ=亜急性連合性脊髄変性症、長い病変=視神経脊髄炎など)と、血液・髄液・他臓器の所見(サルコイドーシス・傍腫瘍性など)を合わせて絞り込みます

脊髄疾患(T2WIで高信号)総論

脊髄がT2WIで高信号のときどういった疾患を鑑別に挙げればいいかいつも悩んでしまいますね。

脊髄がT2WIで高信号を呈する時、

浮腫、脱髄、軟化、グリオーシス、空洞化など

が生じた状態を反映しています。T2WIでは水分の多い組織が高信号に写るため、組織の水分が増えたり液体がたまったりすると高信号になります。大きく以下の鑑別を挙げます。

脊髄疾患(T2WIで高信号)の鑑別

腫瘍
脊髄空洞症
圧迫性病変による脊髄症
炎症・脱髄・代謝性疾患
脊髄梗塞
spinal AVFなどの血管障害

さらに細かくみると、下のマインドマップを参照してください。

そして脊髄病変へのアプローチとしては次の手順でおおまかに進めましょう。

▶1st：臨床経過に着目
・超急性発症→血管障害。※脊髄梗塞は発症6時間以内のMRIではT2高信号が出ないことがあり、疑わしい場合は24〜72時間後の再検が有用とされる。
・急性〜亜急性→脱髄・炎症性疾患
・慢性→腫瘍性病変

▶2nd：分布に着目(横断面の全体に広がっている場合は困難)
・後索の左右対称な高信号→亜急性連合性脊髄変性症(Sun 2014)
・前根(馬尾)の造影増強→Guillain-Barré症候群
・神経叢の腫大→慢性炎症性脱髄性多発根神経炎(CIDP)

▶3rd：臨床情報に着目(血液検査所見や他臓器の画像診断）
(例)
・サルコイドーシス→肺門リンパ節腫大、髄液中のACE高値
・傍腫瘍性神経症候群→悪性疾患の存在、各種自己抗体陽性
・水痘・帯状疱疹ウイルス脊髄炎→先行する帯状疱疹や髄液中のウイルス抗体上昇。非圧迫性の脊髄症では、病変の長さ・横断面での分布・脊髄の腫大・拡散制限・造影パターンを組み合わせたパターン診断が鑑別の中心とされています。画像所見は疾患間で重なることが多いため、臨床経過・検査値・経過観察画像と統合して判断することが、治療開始の遅れを防ぐうえで重要です。

病変の長さ・形で考える主な疾患

T2高信号の特徴	考える疾患
2椎体以下、辺縁寄り、断面の半分未満	多発性硬化症(Tartaglino 1995)
3椎体以上の長い病変	視神経脊髄炎が代表。他の炎症・感染・腫瘍・代謝性疾患も(Kitley 2012)
後索に左右対称	亜急性連合性脊髄変性症(Sun 2014)
高信号+脊髄表面のflow void	脊髄動静脈瘻(両方そろうと特異度97%；Toossi 2012)
髄液と同じ信号の液体腔	脊髄空洞症

よくある疑問(Q&A)

Q. 脊髄浮腫とは？
A. 圧迫・炎症・血流障害などで脊髄の水分が増えた状態で、T2WIで境界のぼんやりした高信号になります。

Q. 脊髄空洞症はT2WIでどう見えますか？
A. 脊髄の中に、髄液と同じ信号(T2で高信号、T1で低信号)の縦長の液体腔としてみえます。浮腫とはT1WIで区別します。

参考文献

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Tartaglino LM, Friedman DP, Flanders AE, et al. Multiple sclerosis in the spinal cord: MR appearance and correlation with clinical parameters. Radiology. 1995;195(3):725-32. PubMed
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Sun HY, Lee JW, Park KS, et al. Spine MR imaging features of subacute combined degeneration patients. Eur Spine J. 2014;23(5):1052-8. PubMed