胸部レントゲンでの気管・気管分岐部(カリーナ)の高さと左右の気管支の角度、気管偏位の見方

気管分岐部(カリーナ)とは、気管が左右の主気管支に分かれる所です。成人の仰臥位・安静吸気CTの研究では多くが第5〜6胸椎の高さ、胸骨角より少し下でした。高さは姿勢や呼吸でも変わるので、写真の上で実際にたどって確かめます。胸部レントゲンでは、気管がまっすぐか(気管偏位がないか)、分岐部の高さ、左右の気管支の違いを順に見ます。研修医のハジメくんと一緒に、気管偏位・縦隔偏位が「引かれた」のか「押された」のかを読み分ける手順と、正面像で輪に見えるB3bまでを整理します。

目的から読む: 気管と気管支とは / 気管分岐部(カリーナ)の高さ / 左右の気管支の違い・角度 / 気管偏位の原因と見方 / 縦隔偏位の見方 / B3bとは / 気管軟骨と気管支の分岐

気管と気管支とは？ 胸部レントゲンでの見え方

気管は、喉頭の下(第6頸椎の高さ)から始まる長さ約10cmの空気の管で、胸の中で左右の主気管支に分かれます。中が空気なので、胸部レントゲンでは縦隔の中央を下る黒い筒に見えます。

気管と気管支とは？

気管の中には空気が入っています。X線は空気を通りやすいので、気管はまわりより黒く写ります。首から胸のまん中へ下りてくる黒い筒を、上から順にたどります。

気管は喉頭の下に連なる約10cmの管です(CTで測った平均の長さは104.9mm：Mi 2015)。

• 第6頸椎レベルに始まる。
• 多くの人で第5-6胸椎の高さで左右の気管支に分かれる(Mirjalili 2012)。

この気管分岐部のことをカリーナ(carina)と呼びます。

項目	ポイント
気管	のど(喉頭)の下、第6頸椎の高さから始まる空気の管。レントゲンでは黒い筒に見える
気管分岐部(カリーナ)	多くの人で第5〜6胸椎の高さ、体の表面では胸骨角(胸骨の出っぱり)より少し下で左右の主気管支に分かれる(成人の仰臥位・安静吸気CTの研究、Mirjalili 2012)。姿勢・呼吸・個人で変わる
右主気管支	太く短く、気管となす角度が左より小さい(まっすぐに近い)。誤嚥したものが右に入りやすい
左主気管支	細く長く、右より角度が大きい。CTの測定では平均で右34.9°、左42.5°(Mi 2015)
上葉気管支	右が左より高い位置で分かれる

気管分岐部(カリーナ)の高さは？ 胸椎と胸骨角で見る

成人の仰臥位・安静吸気CTの研究では、気管分岐部は多くが第5〜6胸椎の高さ、体の表面では胸骨角の高さより少し下でした(Mirjalili 2012)。高さは姿勢や呼吸、年齢・体格でも変わるため、胸部レントゲンでは実際の分岐部をたどって確認します。

気管分岐部の高さは？

どの胸椎レベルで気管が分岐するかは、年齢や個人により若干の違いがあります。CTで体表の目印を調べ直した研究では、気管分岐部は多くの人で胸骨角の高さより下、第5〜6胸椎の高さにあり、教科書でよく言われる「胸骨角の高さ」とはずれていました(Mirjalili 2012)。

「覚えた高さに合わせて探す」のではなく、写真の上で気管をたどって、分かれた所の椎体を数えて確かめます。

こちらの胸部レントゲンの例では、第5-6胸椎の間くらいで気管は分岐していることがわかります。

Q. 気管分岐部(カリーナ)は体のどこにありますか？
A. 体の表面では、胸骨の上のほうにある横の出っぱり(胸骨角)より少し下、背骨では、成人の仰臥位・安静吸気CTの研究で多くが第5〜6胸椎の高さでした(Mirjalili 2012)。姿勢や呼吸でも変わります。

左右の気管支の違いと角度: 右は太く短くまっすぐ

右主気管支は左より太く短く、気管となす角度が小さい(まっすぐに近い)のが特徴です。CTの測定では平均で右34.9°、左42.5°でしたが(Mi 2015)、分岐角は正常の幅が広いので、左右差の傾向として押さえます。

このレントゲン写真を見ていると、気管及び左右の気管支は左右対称ではないのがわかります。

同じ人を撮り直しただけで気管支の角度が大きく変わることがあるので、正常値より「右のほうがまっすぐ」という左右の違いを使います。誤嚥したものが右の気管支に入りやすいのも、この形のためです。

左右の気管支の特徴は？

胸部レントゲン写真を見ると左に比べて右のほうが急峻であることがわかります。

• 右主気管支は左主気管支よりも太い。
• 右主気管支は左主気管支よりも傾きが小さい(まっすぐ下に向かう)。

右主気管支は気管となす角度が小さく、左主気管支は角度が大きくなります。ただし正常成人100例で気管分岐角を測った研究では、正常値の幅が広く、年齢・性別とも関連がありませんでした。2回撮影して測ると、約2割の人で20%を超える変化がありました(Haskin 1982)。分岐角の数値だけで異常と判断しないことが大切です。胸部CTで測った研究の平均は右34.9°、左42.5°で(Mi 2015)、教科書の値とは差があるため、角度の数値よりも「右のほうが急峻」という左右差の傾向を押さえておくのが実際的です。

右主気管支は太くて短いのが特徴です。

• 上葉気管支は右が左よりも高い位置で分かれる

という特徴があり、こちらも重要です。

また左の上葉気管支は左の肺野をちょうど半分に分けるくらいの位置に存在することも重要です。

気管偏位とは？ 原因と胸部レントゲンでの見方

気管偏位とは、ふだんは体のまん中を通る気管が、左右どちらかに寄っている状態です。病変の反対側へ押される(甲状腺腫・緊張性気胸など)か、病変側へ引かれる(無気肺・肺切除後など)かで原因を考えます。まず写真が斜めに写っていないかを確かめます。

気管偏位とは？原因と見方

正面像で、気管の黒い筒が胸椎の棘突起の上を通っているかを確認します。

気管偏位と決める前に、①写真が斜めになっていないか、②左にある大動脈弓、の2つを確かめます。大動脈弓のあたりでは、正常でも気管がやや右に寄って見えることがあります。この2つを除いてから、押されたのか引かれたのかを考えます。

寄る向き	主な原因
病気のある側と反対側へ押される	甲状腺腫、縦隔の腫瘍、緊張性気胸、大量の胸水、大きな肺の腫瘤
病気のある側へ引っ張られる	無気肺、肺の切除後、肺の線維化や結核のあとで肺が縮んだとき
病気でなくても寄って見える	体が斜めに写った(回旋した)写真、高齢者の大動脈の蛇行、側弯

気管偏位を見つけたら、まず左右の鎖骨の内側端と棘突起の距離をくらべて、写真が斜めになっていないかを確認します。そのうえで、肺の容積(縮んでいるか・ふくらんでいるか)や縦隔の影を見て、押されているのか引っ張られているのかを考えます。

Q. 気管が少し右に寄って見えるのは異常ですか？
A. 正面像では、左にある大動脈弓の影響で、正常でも気管がやや右に寄って見えることがあります。写真の傾きでも寄って見えるため、左右の鎖骨内側端と棘突起の位置関係を確かめ、以前の写真と比べます(Raoof 2012)。急に出てきた偏位は、以前の写真との比較で気づけます。

正面像は、胸を板にまっすぐつけて大きく息を吸って止めてもらいますが、痛みや点滴で体がねじれることがあります。ベッド上の撮影で回ってしまったときは、依頼票やカルテのメモで技師に伝えると、次の撮影で合わせやすくなります。回旋そのものが左右の肺の黒さを変えることもあるので、片側が黒く見えるときは回旋・気胸などと合わせて見分けます。

縦隔偏位の見方: 肺の容積が減ったのか、押されているのか

縦隔偏位は、片側の肺の容積が減ったのか、胸の中が押されているのかで読み分けます。横隔膜の挙上・肋骨の間隔の狭まり・肺門の偏位など容積が減ったサインがあれば、無気肺として読むのが基本です(Woodring 1996)。

縦隔偏位の見方：肺の容積が減ったのか、押されているのか

気管だけでなく、心臓の影や縦隔全体が左右どちらかに寄っていないかも見ます(縦隔偏位)。

大量の胸水なら、水が場所を取るので縦隔は反対側へ押されます。白い側へ寄っているなら、肺が縮んでいる、つまり無気肺をまず考え、横隔膜の高さと肋骨の間隔も確かめます。

状況	縦隔・気管の動き	一緒に見る所見
肺の容積が減った(無気肺・肺切除後・肺の線維化)	病変のある側へ引かれる	横隔膜の挙上、肋骨の間隔が狭くなる、肺門の偏位、周りの肺の過膨張(Woodring 1996)
胸の中が押されている(大量の胸水・緊張性気胸・大きな腫瘤)	反対側へ押される	胸水なら肋骨横隔膜角の鈍化、気胸なら肺の縁の線とその外側の血管影のない領域
写真が斜めに写った(回旋)	病気がなくても寄って見える	左右の鎖骨の内側端と棘突起の距離をくらべる

容積が減っているサイン(横隔膜の挙上、肺門の偏位、肋骨の間隔が狭いなど)があれば、無気肺として読むのが基本です(Woodring 1996)。偏位の評価では、毎回同じ順番で系統的に読むこと、側面像も確認すること、以前の写真と比べることが勧められています。側面像には、正面像では隠れる肺の約15%が写るとされています(Raoof 2012)。

Q. 気管が寄っているとき、押されているのか引かれているのかはどう見分けますか？
A. 肺の容積で考えます。肺が縮んでいれば(横隔膜の挙上、肋骨の間隔が狭いなど)病変のある側へ引かれ、胸の中が押されていれば反対側へ押されます(Woodring 1996)。

右上葉・中葉・下葉・左上葉の無気肺は、それぞれ縮み方と影の形が違うので、症例と合わせて見ておきます。

肺を切除した後は、縦隔が手術した側へ寄ることが多くなります。まれに右肺の全摘後、縦隔が大きく右後方へ寄って回転し、気管の下部や左主気管支が大動脈と肺動脈の間で圧迫されて、息苦しさや左肺の感染を繰り返すことがあります(右肺全摘後症候群：Shepard 1986)。縦隔が大きくずれて回転し、中枢の気道が詰まる状態は、一般に「肺全摘後症候群」と呼ばれます(Valji 1998)。肺全摘後に息苦しさが強くなった例では、縦隔の寄り方と回転、気管下部・主気管支の狭まりをCTで確かめます。

胸部レントゲンで見えるB3bとは？ 輪に見える気管支

B3bは右上葉の前上葉区の気管支(B3)のうち、前方へ向かう枝です。正面像ではX線の進む向きと走る向きがそろう(タンジェント方向)ため、肺門の近くに小さな黒い丸を白い輪が囲むように見えます。

胸部レントゲンで見えるB3bとは？

特殊な気管支の枝にB3bがあります。

ちくわを横から見るのと端から覗くのを比べると、端から覗いたときは穴のまわりの壁が輪に見えます。前に向かって走る気管支を正面から撮ると、ちょうど「端から覗いた」形になります。すぐ横に同じくらいの白い丸、つまり伴走する肺動脈があるかも確かめます。

このBとは気管支(bronchus)の略です。肺区域のどこの気管支かで、B1からB10まで分かれます。B3とは前上葉枝の事で、さらにその気管支がどの方向を向いているかで、B3a,B3bと分けられます。B3bとは前方を向いて分岐する気管支です。

つまり正面像の胸部レントゲン写真で見ると、この気管支はタンジェント(tan)の方向であり、ちょうど輪切りにしているように見えるのです。

タンジェント方向とは、X線の進む向きと、管や壁の向きがそろっている状態のことです。X線が管の長い方向に沿って通り抜けるため、管の壁が重なって写り、正面像では小さな黒い丸(内腔)を白い輪(壁)が囲むように見えます。反対に、X線に対して横向きに走る気管支は、壁が薄いため通常は見えません。

上の写真のようにA3bは動脈、B3bは気管支です。

CTで見ると、この前後方向を綺麗に走るB3bが明らかになります。

心不全などの広義リンパ路病変と言われる病態では、気管支血管束(BVB)が肥厚しますが、そうなるとこのB3bの壁が厚くなるんですね。そのような病態の一つの目安として、チェックするべきポイントです。

B3bの輪の壁が厚いのは、気管支のまわりの間質がむくんだり、細胞が増えたりしているサインのことがあります。ふだんの写真と比べると気づきやすくなります。

参考）主な広義リンパ路病変

• リンパ増殖性疾患
• 肺水腫
• 癌性リンパ管症
• 珪肺
• サルコイドーシス
• RA、Sjogrenに伴う膠原病肺
• IgG4関連肺疾患

Q. 気管支の壁が厚いとレントゲンでどう見えますか？
A. 横から見ると2本の平行な線(tram line)、輪切りの向き(タンジェント方向)では壁の厚い輪として見えます。気管支炎・気管支拡張症・ぜんそく・肺水腫などで見られます。

気管・気管支の構造: 気管軟骨と膜性壁、気管支の分岐

気管と主気管支の壁は、前〜横をU字形(馬蹄形)の軟骨が囲み、後ろの壁は軟骨のない膜性壁(平滑筋を含む)です。気管支は分岐をくり返し、軟骨がなくなると細気管支と呼ばれます。レントゲンで見える気管支は、基本的に肺門の近くの太い気管支です。

気管、気管支について知っておくべき知識

気管の軟骨は輪切りにすると後ろが開いた「U」の字で、後ろは柔らかい膜になっています。そのため、CTで気管の後ろの壁が少し前へたわんで見えることがあります。

気管、気管支の壁には

• 馬蹄形(U字形)の気管軟骨
• 気管支軟骨

が存在しており、これらが輪状靭帯を挟んで気管、気管支の走行に沿って並んでいます。

気管と主気管支では、これらの軟骨が前側〜横側を囲み、後ろ側1/3は軟骨を欠くことが特徴です。軟骨を欠く後ろ壁は、膜性壁と呼ばれており、平滑筋を含みます。

気管支は、気管→左右主気管支→葉気管支→区域気管支→亜区域支と分岐を続けていき、この軟骨を欠くようになると細気管支と呼ばれます。そして終末細気管支は、純粋に導管としての機能しか有りません。

正常の細気管支は細く壁も薄いので、レントゲンでは見えず、HRCTでもふつうは見えません。壁が厚くなったり中が詰まったりすると見えてきます。気管支の分岐と名前は、CTの画像と合わせて確認します。

その後は、呼吸細気管支、肺胞道を経て肺胞へとたどり着きます。終末細気管支や呼吸細気管支といった細気管支は、レントゲンで観察することはできません。HRCTでも正常ではほとんど見えず、壁が厚くなったり内腔が詰まったりすると見えてきます。

レントゲン画像で見える気管支は、基本的に肺門部の太い気管支がメインです。

よくある勘違い

根拠(もう少し詳しく)

• 気管分岐部の高さ(Mirjalili 2012)：成人153例の仰臥位・安静吸気の胸部CTで体表の目印を調べた研究です。気管分岐部・大動脈弓・奇静脈の終わりは、多くの人で胸骨角の平面より下の第5〜6胸椎の高さにあり、教科書の体表の目印とは大きくずれていました。性別・年齢・姿勢・呼吸・体格・人種の影響にも注意が必要とされています。
• 気管分岐角(Haskin 1982)：正常成人100例で測った研究です。正常値の幅が広く、年齢・性別とは関連がなく、身長や胸郭の幅とも弱い相関しかありませんでした。2枚の写真で測ると、約20%の人で20%を超える変化がありました。
• 気管・主気管支の大きさ(Mi 2015)：2107例の胸部CT(多断面再構成)の測定です。気管の長さの平均は104.9mm(男性107.8mm・女性101.4mm)、主気管支の長さは右13.6mm・左48.3mm、角度は右34.9°・左42.5°でした。
• 無気肺のサイン(Woodring 1996)：間接所見として、横隔膜の挙上、気管・心臓・縦隔の偏位、肺門の偏位、周りの肺の代償性の過膨張、肋骨の接近などが挙げられ、容積減少のサインがあれば無気肺として読むとされています。
• 肺全摘後症候群(Shepard 1986・Valji 1998)：右肺全摘後症候群5例では、縦隔の右後方への大きな偏位と心大血管の回転があり、CTで気管下部と左主気管支が大動脈と肺動脈の間で圧迫されていました。Valji 1998 の5例(右全摘4例・左全摘1例)では、全例が息苦しさで発症し、手術で縦隔の位置を戻して症状が改善しました。

実際の画像で確かめるには、画像診断cafeの胸部X線の正常解剖ツールで、スライスを動かしながら構造をタップすると名前が表示されます(無料・登録不要)。

あわせて読みたい：胸部レントゲンの撮影条件の確認、胸部レントゲンで片側の肺が白い、胸部レントゲンで見落としやすい場所

参考文献

1. Haskin PH, Goodman LR. Normal tracheal bifurcation angle: a reassessment. AJR Am J Roentgenol. 1982;139(5):879-882. PubMed
2. Raoof S, Feigin D, Sung A, et al. Interpretation of plain chest roentgenogram. Chest. 2012;141(2):545-558. PubMed
3. Mi W, Zhang C, Wang H, et al. Measurement and analysis of the tracheobronchial tree in Chinese population using computed tomography. PLoS One. 2015;10(4):e0123177. PubMed
4. Keough N, Mirjalili SA, Suleman FE, et al. The thoracic surface anatomy of adult black South Africans: A reappraisal from CT scans. Clin Anat. 2016;29(8):1018-1024. PubMed
5. Mirjalili SA, Hale SJ, Buckenham T, et al. A reappraisal of adult thoracic surface anatomy. Clin Anat. 2012;25(7):827-34. PubMed
6. Woodring JH, Reed JC. Types and mechanisms of pulmonary atelectasis. J Thorac Imaging. 1996;11(2):92-108. PubMed
7. Shepard JA, Grillo HC, McLoud TC, et al. Right-pneumonectomy syndrome: radiologic findings and CT correlation. Radiology. 1986;161(3):661-4. PubMed
8. Valji AM, Maziak DE, Shamji FM, et al. Postpneumonectomy syndrome: recognition and management. Chest. 1998;114(6):1766-9. PubMed

症例画像は各図の引用元のとおりです。