卵巣出血とは？原因(黄体出血・性交など)と症状、月経周期との関係、CT・MRI画像診断のポイント

卵巣出血とは、卵巣の中や表面から出血し、血が卵巣内にとどまったり腹腔内に広がったりする状態で、黄体からの出血が代表的です。月経周期を手がかりに、CTで腹水の濃度と出血源を調べ、MRIの血液信号や異所性妊娠との鑑別につなげます。

目的から読む: 卵巣出血とは / 原因・月経周期 / CT所見 / MRI所見 / 出血性嚢胞と経過 / 異所性妊娠との鑑別 / 症状と治療

卵巣出血とは？卵巣内の出血と腹腔内出血

卵巣出血は卵巣内の出血から、破裂して腹腔内へ広がる出血までを含む言葉です。性成熟期の急な下腹部痛で考え、腹水が少なくても濃度と卵巣周囲を確かめます。

卵巣出血の原因：黄体出血・性交と月経周期の関係

代表は排卵後の黄体からの出血で、性交や運動、外傷が誘因になることがあります。出血しやすい病気や抗凝固療法、採卵などの処置も確認します(Tonolini 2019、Pulappadi 2021)。

卵巣出血の原因と出血の広がり

原因・状態	考えるポイント
黄体出血	黄体期中期〜後半に多く、血管に富む壁から出血する。破裂すると大量の腹腔内出血やショックになることもある。
卵胞出血	排卵期の卵胞の破綻に伴う出血。一般に黄体破裂より出血量は少ないが、量だけで原因は決めない。
妊娠黄体出血	妊娠初期にも黄体から出血する。妊娠反応陽性でも、出血源を黄体か異所性妊娠かに分けて考える。
出血傾向・外力・処置	血液疾患、抗凝固療法、性交・外傷、排卵誘発や採卵など。はっきりした誘因がない場合もある。

右側に多いとする報告がありますが、左卵巣からの出血もあり、左右両方を調べます。月経歴と出血傾向を合わせて原因を考えます(Pulappadi 2021)。

月経周期は日数より「排卵の前後」で考える

黄体出血は排卵後の黄体期、卵胞出血は排卵の時期が手がかりです。最終月経日、ふだんの周期、月経の遅れを一緒に確認します。日数だけで病名を割り当てることはできません。

月経周期と下腹部痛の考え方

時期	手がかりと注意点
月経中	月経に伴う痛みや子宮内膜症などを考えるが、出血の原因を周期だけで決めない。
排卵期	排卵痛・卵胞出血が候補。排卵日は周期により異なる。
排卵後の黄体期	黄体出血・黄体嚢胞破裂が候補。入院・観察中に次の月経を迎える場合もある。
月経が遅れている	妊娠反応を確認し、異所性妊娠や流産を含めて評価する。遅れがなくても妊娠を画像だけで除外しない。

旧表の出典：Emergency Radiology 救急の画像診断とIVR、P203。上表は日数による決めつけを避け、時期ごとの手がかりに組み直しています。

黄体嚢胞ができる背景と正常卵巣の変化は、正常卵巣の大きさとMRI画像・月経周期での変化で確認できます。

卵巣出血のCT所見：血性腹水と破れた黄体嚢胞を探す

CTでは骨盤の腹水の濃度、凝血塊の位置、嚢胞の壁と形を順に見ます。黄体破裂では、造影で壁が染まる嚢胞がしぼみ、その周囲に高吸収の凝血塊があることが手がかりです(Pulappadi 2021)。

少量でもダグラス窩のCT値を測る

ダグラス窩は子宮と直腸のあいだのくぼみで、少量の液体を探す場所です。血性腹水は子宮と濃さが近く、境界が不明瞭で見落とすことがあります。子宮の輪郭に沿って液体がないか、横断像と矢状断像で確かめます。

上の既存画像と合わせ、骨盤底の液体を目で見るだけでなくCT値で確かめます。CT値は血液が混じる程度や凝血、撮影条件で変わる目安で、低い値でも出血は否定できません(Lubner 2007)。

腹腔内液体のCT値：固定した診断基準ではない目安

液体・所見	元記事の目安	読み方
水に近い腹水	0-15HU	水に近い液体。出血が薄まっている可能性は濃度だけで除外しない。
血性腹水	20-40HU	水より高吸収なら血液を疑う。文献では30-45HUの記載もある。
血腫・凝血塊	40-70HU	凝血で高吸収となりやすい。出血源に近い凝血塊を探す。
活動性出血の造影剤漏出	固定値で判定しない	造影相ごとに血管外の高吸収域の出現や形・広がりの変化を確認。
胆汁・尿	水に近い	元記事は胆汁0HU、尿0-15HU。液体の種類はCT値だけでは特定できない。

元記事のCT値表の出典：西巻「腹部外傷」日独医報、vol.51 No.1、51-71、2006。血液の濃度の幅と造影剤漏出の考え方はLubner 2007も参照。

出血源に近い凝血塊と嚢胞の虚脱

出血源の近くに濃い凝血塊がある所見をsentinel clot signと呼びます。ただし位置は手がかりであり、その周囲の卵巣・卵管と合わせて評価します(Lubner 2007)。

黄体破裂を疑う所見と限界

所見	意味・注意点
やや虚脱した嚢胞	内容が腹腔内へ流出すると、緊満感が失われる。嚢胞が大きくないからと除外しない。
厚い壁の造影効果・不整や途切れ	黄体の血管の豊富さと破綻を考える。壁の染まりだけでは異所性妊娠との鑑別はできない。
周囲の高吸収凝血塊	出血源の手がかり。左右や原因を凝血塊だけで断定しない。
造影剤の血管外漏出	活動性出血を示唆する。出血の有無と程度を臨床側へ伝える。

CTを読む順番

順番	見る場所
1	子宮の後ろ・骨盤底の液体とCT値。
2	両側卵巣周囲の凝血塊、嚢胞の形・壁・造影効果。
3	傍結腸溝、肝臓・脾臓周囲までの出血の広がり。
4	活動性出血と、ほかの臓器からの出血の可能性。

凝血塊が出血源の近くで濃くなる理由は、sentinel clot signとはで位置とヘマトクリット効果を合わせて学べます。

大量の血性腹水は骨盤だけでなく上腹部まで及ぶことがあります。腹水の分布と付属器の所見を結びつけ、出血量が多い場合はほかの腹部臓器も調べます(Tonolini 2019)。

症例：20歳代女性、左下腹部痛

単純CTで左卵巣内に高吸収の液面形成があります。嚢胞の中で血液成分が沈んでいることを考え、卵巣内出血を疑います。

卵巣出血のMRI所見：血腫の信号と症例

MRIではT1強調像とT2強調像を組み合わせて血液を評価します。信号は血液の変化、液体との混ざり方や血餅で異なるため、T2強調像で暗いだけでは古い出血とは決められません(Tonolini 2019)。

血液成分とMRI信号の基本：卵巣出血に暦日をそのまま当てはめない

主な状態	T1強調像	T2強調像・注意点
出たばかりの血液	低〜中間信号のことがある	中間〜軽度高信号のことがあり、凝血塊とは見え方が異なる。
デオキシヘモグロビンを含む血腫	筋肉と同程度のことがある	低信号となりうる。低信号だけで陳旧性とはいえない。
メトヘモグロビンが増えた血腫	高信号となる。辺縁から目立つこともある	細胞内外の分布や血液・液体の混在で変わる。
血性腹水・液面形成	液体部分と沈殿部分の信号が異なることがある	嚢胞や腹水の液面と隣接凝血塊を合わせて評価する。

血液信号の基本例は、超急性期脳出血のMRI画像所見でも確認できます。脳出血での経過日数を卵巣の血腫にそのまま当てはめないようにします。

症例：20歳代女性、腹痛

造影CTでは血性腹水を疑う所見と、右卵巣周囲の造影効果を認めます。

MRIのT2強調像で、子宮の右に液面を伴う嚢胞性病変があります。T1強調像での腹水の信号も合わせて出血を考えます。

症例：30歳代女性、左黄体出血の破裂

造影CTで血性腹水を疑う高吸収の液体があり、左卵巣の嚢胞はしぼんで辺縁が染まっています。虚脱と壁の造影効果を一緒に読むと、黄体嚢胞の破裂が疑われます。

MRIではT1強調像で高信号の腹水があり、造影脂肪抑制T1強調像でも嚢胞の壁と破裂を評価しています。

症例動画：20歳代女性、腹痛

症例：20歳代女性、右下腹部痛

CTでは右付属器に血腫を疑う所見と血性腹水があります。痛む側や血腫の偏りだけで出血側を決めず、両側の卵巣を追います。

MRIでは右のチョコレート嚢胞と、その左側に押しやられた血腫が描出されています。もともとの嚢胞と、今回の血腫を分けて考えます。

T2強調像で中間的な信号の血腫が腹腔内に広がっています。最終診断は左卵巣出血の破裂と腹腔内出血です。信号だけから「超急性期」と断定はしません。

出血性黄体嚢胞のエコー所見と経過

出血性黄体嚢胞は、黄体の中に出血して嚢胞がふくらんだ状態です。網目状のフィブリン糸や、縮んで縁がへこんだ血餅がエコーでの手がかりで、経過による消退も診断に役立ちます(Patel 2005、Okai 1994)。

出血性嚢胞の検査ごとの手がかり

検査	主な所見
エコー	フィブリンの網目状・レース状エコーと、退縮して凹んだ縁をもつ血餅。血餅内部に血流がないことを確認する(Patel 2005)。
CT	嚢胞内が水より高吸収となり、液面形成や不均一な中身を認める(Tonolini 2019)。
MRI	T1高信号、T2は血液成分によりさまざま。T2 shadingやT2 dark spotは内膜症性嚢胞との鑑別の手がかりだが、単一所見で決めない(Cansu 2019)。

経過観察で何を確かめるか

時期・変化	読み方
時間とともに内部エコーが変わる	高エコー部と液体部が分かれ、嚢胞状になって消退することがある(Nemoto 2003)。
数週間で消退	出血性の機能性嚢胞を支持する。消退の速さには幅がある(Okai 1994)。
病変が残る・増大する	内膜症性嚢胞や腫瘍などを再検討する。症状と閉経の有無も合わせてフォローを判断する。

症状が落ち着いていれば、エコーで病変が消退するかを確認します。チョコレート嚢胞のT2 shadingは、卵巣内膜症性嚢胞の画像診断で症例と合わせて見られます。

根拠(もう少し詳しく)

元記事の数値と研究の範囲

研究	報告された数値	本文での使い方
Nemoto 2003	112例中、黄体期86例(76.8%)。	黄体期が多い手がかり。すべての下腹部痛を周期で分類する数字ではない。
Patel 2005	出血性嚢胞の約90%でフィブリン糸または退縮血餅の少なくとも一方。	エコーの形を診断の手がかりにする。
Tonolini 2019	嚢胞内の血液で40HU超、内部の混在する濃度は25-100HU。	単一の閾値ではなく、液面や壁、腹水と合わせて考える。
Cansu 2019	T2 shading：内膜症性嚢胞90%、出血性嚢胞18%。出血性嚢胞ではT2 dark spotなし。	研究内での結果であり、shadingの有無だけで確定・除外しない。
Okai 1994	消退から出血性機能性嚢胞と診断した24例中7例(29.2%)が2週間以内、残りも8週間以内に消失。	消退で診断された症例の結果。すべての出血性嚢胞が8週間で消える保証ではない。

異所性妊娠との鑑別：血性腹水を見たら妊娠反応

卵巣出血と異所性妊娠の破裂は、どちらも血性腹水を来します。妊娠反応(hCG)、月経歴、経腟超音波での妊娠部位を合わせて評価します(Pulappadi 2021)。

異所性妊娠の約95%は卵管に生じるとされます。卵巣とは別にある、厚い壁が染まる嚢胞状病変や、卵管周囲の血腫・造影剤漏出が手がかりです。黄体も壁が染まるため、造影効果だけでは区別できません(Tonolini 2019)。

妊娠反応と画像の組み合わせ

状況	考え方
妊娠反応陽性・子宮内の妊娠が確認できない	異所性妊娠を疑うが、ごく早期の子宮内妊娠などもあり、未確認だけで確定しない。婦人科でhCGと超音波を合わせて評価する。
黄体と血性腹水がある	妊娠黄体出血も異所性妊娠も候補。卵巣内の黄体と、卵巣外の病変の位置を分けて調べる。
妊娠反応陰性	卵巣出血などを考える。検査の種類・時期を含めて臨床情報と整合するか確認する。

妊娠反応陽性で子宮内胎嚢がない場合の評価と卵管破裂の実例は、子宮外妊娠(異所性妊娠)の画像診断で確認できます。

卵巣出血の症状と治療：保存的治療を選べる条件

症状は急な下腹部痛で、腹腔内へ広がると腹膜刺激やショックを来すことがあります。バイタルが安定し、出血や症状の悪化がなければ保存的治療を検討します(Pulappadi 2021)。

経過中の血圧・脈拍、ヘモグロビン、痛みや腹水の変化を追い、循環不安定や持続出血では緊急の婦人科対応・止血を優先します。自然止血を期待する場合も、観察を続けることが前提です。

婦人科疾患を疑う初期検査は超音波が基本です。出血源が不明で他臓器疾患も疑う場合は、蘇生・緊急対応を進めながら、撮影に耐えられるかを判断して造影CTを選択します。活動性出血の評価には動脈相を追加する場合がありますが、不安定だから一律にダイナミックCTを行うという意味ではありません(Tonolini 2019)。

よくある勘違い

腹水の量・血腫の黒さ・黄体の存在だけでは判断できません。次の情報を組み合わせます。

参考文献

画像所見と経過の根拠は以下の画像総説・臨床研究です。

1. Lubner M, Menias C, Rucker C, et al. Blood in the belly: CT findings of hemoperitoneum. Radiographics. 2007;27(1):109-125. PubMed
2. Tonolini M, Foti PV, Costanzo V, et al. Cross-sectional imaging of acute gynaecologic disorders: CT and MRI findings with differential diagnosis-part I: corpus luteum and haemorrhagic ovarian cysts, genital causes of haemoperitoneum and adnexal torsion. Insights Imaging. 2019;10(1):119. PubMed
3. Pulappadi VP, Manchanda S, Sk P, et al. Identifying corpus luteum rupture as the culprit for haemoperitoneum. Br J Radiol. 2021;94(1117):20200383. PubMed
4. Patel MD, Feldstein VA, Filly RA. The likelihood ratio of sonographic findings for the diagnosis of hemorrhagic ovarian cysts. J Ultrasound Med. 2005;24(5):607-14. PubMed
5. Okai T, Kobayashi K, Ryo E, et al. Transvaginal sonographic appearance of hemorrhagic functional ovarian cysts and their spontaneous regression. Int J Gynaecol Obstet. 1994;44(1):47-52. PubMed
6. Nemoto Y, Ishihara K, Sekiya T, et al. Ultrasonographic and clinical appearance of hemorrhagic ovarian cyst diagnosed by transvaginal scan. J Nippon Med Sch. 2003;70(3):243-9. PubMed
7. Cansu A, Bulut E, Dinc G, et al. Diagnostic Efficacy of T2 Dark Spot, T2 Dark Rim Signs, and T2 Shading on Magnetic Resonance Imaging in Differentiating Endometriomas From Hemorrhagic Cysts. J Comput Assist Tomogr. 2019;43(4):619-622. PubMed

症例画像は各図の引用元のとおりです。