風邪症候群とは?

  • ほとんどの発熱・咽頭痛はウイルス性上気道炎
  • 鼻炎、咽頭痛、下気道炎症状の3症状が同時に存在⇒かぜ(ウイルス性)以外には考えにくい
  • 上気道(鼻炎、咽頭炎)、下気道(肺炎)のどこに感染のメインがあるか考える。∵急性喉頭蓋炎、A群溶連菌では咳(-)。
  • 鼻汁や咽頭痛があると肺炎の可能性は下がる(LR+:0.78)

いろいろある風邪症候群

  • ①鼻炎型(くしゃみ、鼻汁、鼻詰まり)→副鼻腔炎
  • ②咽頭炎型(咽頭痛、イガイガ感)→GABHS咽頭炎
  • ③下気道炎型(咳嗽、喀痰など)→肺炎など

見逃してはならない咽頭痛

急性喉頭蓋炎
嚥下痛(82%)、嗄声(79%)、
前頸部の圧痛(79%)、呼吸困難(37%)、
流涎(22%)、開口障害

扁桃周囲炎・膿瘍
口蓋垂偏位、片側軟口蓋下降

Lemierre症候群

④その他:急性甲状腺炎(のどが痛い)、悪性疾患、胃・食道逆流、急性心筋梗塞の放散痛。

見逃したくない疾患の特徴

  • 開口障害:扁桃周囲膿瘍
  • 尋常でない激しい咽頭痛:急性喉頭蓋炎
  • 後頚部痛・嚥下障害:咽後膿瘍
  • 左右非対称性の頚部腫脹・圧痛:Lemierre症候群(Fusobacterium necrophorumなどによる頚部感染性静脈炎 Ann Intern Med.2009;151(11):812-5.)

診察すべきこと

  • 咽頭、口腔内所見
  • 頚部リンパ節、甲状腺の圧痛
  • 皮疹の有無

各論①咽頭炎

感染症が疑われるなら、

①細菌性か?
②ウイルス性(ほとんど)か?
③インフルエンザか?  の3つを考えまずインフルエンザを除外。

迅速キット、関節痛、高熱、全身症状などから。

細菌性咽頭炎の確定診断は咽頭培養!だけど、結果を待ってからでは遅すぎるので、A群連鎖球菌迅速診断キット(Rapid Antigen Test、感度90.8%、特異度96%)もしくは、The Centor Criteriaを用いて抗生剤の必要性を考慮。

 

 

The Centor Criteria

がある
②咳・鼻症状がない
圧痛を伴う前頸部リンパ節腫脹
④扁桃腺の白苔 

★3つ以上あれば感度75%、特異度75%でA群溶血連鎖球菌による咽頭炎。

 

 

※合併症の急性リウマチ熱、急連鎖球菌後糸球体腎炎などが怖いから抗生剤投与を考慮。ただし、溶連菌感染であれば発症2,3日中に抗菌剤を処方すれば病悩期間が1~2日短くなるが、大人ではリウマチ熱や糸球体腎炎の合併はほとんどない。

治療

Center criteria(3つ以上なら抗生剤出す) or A群キットで陽性
伝染性単核球症、マクロライド耐性菌の出現の2点に注意して咽頭培養後に、抗生剤を選ぶ。

①30歳以下
ペニシリンG(バイシリンG®(40万単位/g)2~4g分2~4)、
 クリンダマイシン(クラリシッド®200mg2T分2)、アジスロマイシン、ミノサイクリン

②30歳以上
上記+アモキシシリン(サワシリン®1000mg分4(食後眠前)を10日)[/deco_bg]

※ただし、EBウイルス感染症にアモキシシリンは皮疹の副作用あり禁忌。
※コンプライアンス不良なら投与回数の少ないマクロライド系を処方(ジスロマック®500mg分1を3日分)。ただし、耐性が多い。
※ペニシリンアレルギー→クラリスロマイシン(クラリス®400mg分2を10日)、クリンダマイシン(クラリシッド®200mg2T分2)
炎症が強いときはロセフィン®1g/Vを2g(2V)+生食50ml点滴を24時間毎
※急性扁桃腺炎には最低10日間の投与が推奨されている。抗菌薬投与により、
①症状改善までの期間が数日短縮する。
リウマチ熱などの合併症を予防できる。

対症療法として、

  • 解熱・鎮痛目的→ ボルタレン®25mg or 50mg坐薬 1日3回数日分
  • 腫れ止め→ トランサミン® 250mg 3CP分3 経口数日分
  • 喉痛み止め→ SRトローチ明治® 0.25mg 6T分6 経口数日分
  • うがい薬→ イソジンガーグル® 1日数回うがい[/deco_bg]

一週間以内に耳鼻咽喉科外来受診指示

各論②急性喉頭蓋炎

高熱を伴う嚥下痛、嗄声、前頸部の圧痛、呼吸困難、流涎、開口障害ならば

頚部側面X線(軟部条件)施行し、Thumb sign(親指のような喉頭蓋腫脹)を確認したら、直ちに耳鼻科コール。

各論③扁桃周囲膿瘍

・高熱、口蓋垂の対側偏位、軟口蓋腫脹→耳鼻科受診にて切開・排膿

各論④伝染性単核球症

  • EBVやCMV感染が原因
  • 扁桃に白苔
  • 後頚部リンパ節腫脹(前頚部だけでない!)
  • 肝機能障害(肝脾腫)
  • リンパ球増加(白血球分画の60-70%になる)
  • 末梢血への異型リンパ球出現(白血球分画の10%以上)
  • 血小板数の低下(約50%)
  • トランスアミナーゼの上昇
  • EBウイルス抗体

※kissing disease

  • アモキシシリンなどのペニシリン使用で発疹出現するので注意。

鑑別:急性HIV感染、トキソプラズマ症(猫との接触、沖縄ではヤギの生食)、HHV-6、風疹、A型肝炎

頚部リンパ節腫脹を来す疾患

  • 急性感染
  • 細菌性:A群β溶連菌
  • ウイルス性:EB、サイトメガロ、風疹
  • (炎症部位)眼、眼瞼、耳、副鼻腔、頭皮、口腔、歯、咽頭
  • 慢性感染:結核
  • 非感染性炎症:膠原病
  • 悪性腫瘍:悪性リンパ腫、甲状腺癌、頭頚部癌、転移性腫瘍

頚部リンパ節腫脹のカルテ記載

  • リンパ節:4要素(大きさ、圧痛、硬さ、可動性)、全身性か限局性か、部位(耳介前後、後頭部、頤・顎下部、頚部、後頚部、鎖骨上窩、腋窩、鼠径)
  • 病歴:時間的経過、体重減少の有無、既往(結核、梅毒、膠原病、悪性腫瘍、輸血歴)、アレルギー、服薬(フェニトイン、抗生剤、スルホニアルアミド)
  • 身体所見:発熱、盗汗、全身倦怠

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