小腸腫瘍の鑑別診断と小腸癌のCT画像所見｜リンパ腫・GIST・NETとの違い

先に結論：小腸腫瘍の鑑別

• 小腸の腫瘍はまれですが、悪性では小腸癌(腺癌)・悪性リンパ腫・GIST・神経内分泌腫瘍(カルチノイド)、良性では脂肪腫などがあり、貧血・下血・腸閉塞・腸重積で見つかります
• CTでは小腸癌は短い全周性の壁肥厚と狭窄(十二指腸〜空腸に多い)、リンパ腫は狭窄を起こしにくい厚い壁肥厚や動脈瘤様拡張、GISTは腸の外へ突出する多血性腫瘤、NETは回腸の小結節と放射状の線維化を伴う腸間膜腫瘤が典型です
• 大きい・内部が不均一・壊死があるGISTは悪性度が高い傾向があり、腸間膜の石灰化と放射状の線維化はNET、動脈瘤様拡張はリンパ腫を強く示唆します
• カプセル内視鏡・バルーン内視鏡の普及で、見つかる機会が増えています

小腸腫瘍

小腸腫瘍は消化管腫瘍全体の5％未満とまれですが(Buckley 1998)、近年、カプセル内視鏡（VCE:video-capsule endoscopy）やダブルバルーン内視鏡（DBE:double-balloon enteroscopy）の普及により頻度はより高いと言われています。

小腸に見られることがある腫瘍としては、

悪性腫瘍

• 小腸癌（腺癌）
• 悪性リンパ腫
• 消化管間葉系腫瘍（GIST:gastrointestinal stromal tumor）
• カルチノイド(神経内分泌腫瘍)
• 転移性腫瘍

良性腫瘍

• 腺腫
• 脂肪腫
• 血管腫

などがあります。頻度は報告によって異なり、米国のNCDB/SEERデータでは、小腸悪性腫瘍はカルチノイド(NET)37.4%、腺癌36.9%、リンパ腫17.3%、間質腫瘍8.4%で、近年はNETが最多となっています。本邦のダブルバルーン内視鏡多施設研究では悪性リンパ腫(21.5%)とGIST(18.8%)が多く、母集団によって頻度は大きく異なります。

主な小腸腫瘍のCT所見の比較

腫瘍	CTの典型像	見分けのポイント
小腸癌(腺癌)	輪状(全周性)の壁肥厚、結節状腫瘤、潰瘍	狭窄を起こし口側が拡張しやすい
悪性リンパ腫	正常壁へなだらかに移行する分節状の厚い壁肥厚	内腔が広がる動脈瘤様拡張。リンパ節腫大・脾腫も探す
GIST	境界明瞭な腫瘤で、粘膜下・漿膜下・内腔に発育	大きい・不均一・壊死は悪性度が高い傾向
NET(カルチノイド)	よく造影される小結節	腸間膜の石灰化と放射状の線維化を伴う腫瘤
脂肪腫	内腔に突出する境界明瞭な腫瘤	脂肪の濃度(CT値がマイナス)
転移	漿膜・腸間膜・大網に沿う多発結節など	小腸の悪性腫瘍では最も多いとされる

(Buckley 1998、Sokhandon 2017をもとに作成)

良性か悪性かの目安：脂肪腫は脂肪の濃度で良性とわかります。一方、腸を狭くする全周性の壁肥厚、リンパ節腫大、腸間膜や腹膜の結節、肝転移がある場合は悪性を考えます。GISTは良性・悪性ともに似た見え方をするため、大きさや内部の不均一さ・壊死が手がかりになります(Su 2018)。

小腸癌

小腸癌には原発性と転移性がある。

▶発生部位：十二指腸に多く、米国のSEERデータで切除された小腸腺癌1025例のうち53.6％が十二指腸でした(Wilhelm 2018)。

▶臨床症状：内視鏡で原因不明の消化管出血、貧血、原因不明のイレウス、原因不明の腹痛。

▶予後：同じデータでは、切除後の5年がん特異的生存率は十二指腸癌48.2％、空腸・回腸癌66.6％で、十二指腸のほうが不良でした(Wilhelm 2018)。

▶キー画像

悪性リンパ腫

• 頻度は母集団で異なり、本邦のダブルバルーン内視鏡研究では最も多かった。
• 大半は非ホジキンリンパ腫。
• CTでは全周性の壁肥厚と腸管の拡張像を認めるが、腫瘍のサイズの割には通過障害を来しにくいのが特徴。動脈瘤様拡張はリンパ腫に特徴的とされ、リンパ節腫大や脾腫も確認する(Sokhandon 2017)。

消化管間葉系腫瘍（GIST）

• 空腸発生が多い。
• 42例の検討では最大径1.4〜21.0cm(中央値8.2cm)で、大きさ・不均一さ・壊死の有無が悪性度(再発リスク)と関連した(Su 2018)。
• CTでは多血性腫瘍として描出される。大きなものには中心部に潰瘍や壊死を伴うことがある。
• サイズが大きいもの、管外発育するもの、壊死を伴うものは悪性も考慮。

カルチノイド

• 現在は神経内分泌腫瘍（NET:neuroendocrine tumor）と呼ばれ、カルチノイドは旧称。
• 粘膜下層を主座に腫瘤を形成するため、粘膜下腫瘍の形態を取る。
• 好発部位は回腸、とくに遠位回腸。
• 多発することがあり、最近の手術例では最大50%に多発病変がみられるとされる(Pasieka 2021)。
• CTでは結節や限局性の小腸壁肥厚として描出され、比較的造影効果は良好なことが多い。腸間膜に石灰化と線維化(desmoplastic reaction)による放射状の索状影を伴う腫瘤があればNETを強く示唆します。一方、悪性リンパ腫は正常壁へなだらかに移行する分節状の壁肥厚と著明な内腔拡張(動脈瘤様拡張)が特徴です。

転移性小腸腫瘍

• 小腸悪性腫瘍では原発よりも転移が多いとされる(Buckley 1998)。
• 腹膜播種、血行性転移、隣接臓器からの直接浸潤で起こる。
• 出血源の不明な下血や血便症状に対する小腸精査で見つかることが多い。
• CTでは粘膜下の結節や不整形の腫瘍、腸管壁肥厚などで描出される。

血管腫

• 増殖した血管からなる良性腫瘍。
• 出血の原因となることがあり、注意が必要。
• CTでは造影効果の強い結節として描出される。動脈相を含む撮影が血管性病変の評価に役立つ(Sokhandon 2017)。

脂肪腫

• CTでは脂肪と同じ濃度の、境界明瞭な腫瘤として描出される(Buckley 1998)。
• 成人の腸重積の先進部になることがある(Namikawa 2012)。

参考文献：

Gastrointest Endosc 70:498-504,2009

1. Bilimoria KY, Bentrem DJ, Wayne JD, et al. Small bowel cancer in the United States: changes in epidemiology, treatment, and survival over the last 20 years. Ann Surg. 2009;249(1):63-71. PubMed
2. Buckley JA, Fishman EK. CT evaluation of small bowel neoplasms: spectrum of disease. Radiographics. 1998;18(2):379-392. PubMed
3. Horton KM, Kamel I, Hofmann L, et al. Carcinoid tumors of the small bowel: a multitechnique imaging approach. AJR Am J Roentgenol. 2004;182(3):559-567. PubMed
4. Wilhelm A, Galata C, Beutner U, et al. Duodenal localization is a negative predictor of survival after small bowel adenocarcinoma resection: A population-based, propensity score-matched analysis. J Surg Oncol. 2018;117(3):397-408. PubMed
5. Su Q, Wang Q, Zhang H, et al. Computed tomography findings of small bowel gastrointestinal stromal tumors with different histologic risks of progression. Abdom Radiol (NY). 2018;43(10):2651-2658. PubMed
6. Pasieka JL. Multifocal Small Bowel Neuroendocrine Tumours. World J Surg. 2021;45(1):208-212. PubMed
7. Sokhandon F, Al-Katib S, Bahoura L, et al. Multidetector CT enterography of focal small bowel lesions: a radiological-pathological correlation. Abdom Radiol (NY). 2017;42(5):1319-1341. PubMed
8. Namikawa T, Hokimoto N, Okabayashi T, et al. Adult ileoileal intussusception induced by an ileal lipoma diagnosed preoperatively: report of a case and review of the literature. Surg Today. 2012;42(7):686-92. PubMed