腹部の結核の画像診断｜結核性リンパ節炎・腸結核・結核性腹膜炎のCT所見

先に結論：腹部の結核のCT

• 腹部の結核はリンパ節炎(最多)・腸結核(回盲部)・結核性腹膜炎・肝臓や脾臓の病変などとして現れ、肺に病変がないこともあるため診断が難しい病気です
• CTでは中心が低吸収で辺縁が造影されるリンパ節(乾酪壊死)、回盲部の壁肥厚、濃い腹水・腹膜や大網の肥厚などが手がかりで、がんの腹膜播種・悪性リンパ腫との区別が問題になります
• 結核性腹膜炎ではなめらかな腹膜肥厚・腸間膜の5mm以上の結節・被包化腹水が手がかりです
• 腹水のADA高値なども参考にし、確定には組織・培養・PCRが必要です

腹部の結核

• 消化管
• リンパ節
• 腹膜
• 腸間膜
• 腹部実質臓器

が障害される。肺外結核のうち腹部病変は11〜12%を占める。症状は非特異的で画像所見も多彩なため「great masquerader(何にでも似る病気)」とされ、炎症性疾患や腫瘍と見誤られやすい。

結核性リンパ節炎

・頸部が最も多い。鼠径、腋窩、腹部、縦隔や乳房内のリンパ節など。

・肺外結核では腹部が多く、腹部の結核感染としては結核性リンパ節炎が最多。

・小網(門脈・膵周囲)、腸間膜、上部傍大動脈のリンパ節が多い。下部傍大動脈はリンパ腫で多い(Yang 1999)。小腸や回盲部からのリンパ流が関与している

・喀痰の嚥下などで回盲部に病変ができ、腸間膜のリンパ節へ広がる(Sharma 2004)。

・CTでは乾酪壊死を反映し、腫大したリンパ節の中心部に低吸収域を認め、辺縁に造影効果を認める。リンパ腫は均一なことが多い(Yang 1999)。ただし他の感染症や転移でもみられ、結核に特異的ではない。結核は既往や活動性肺病変が明らかでないことも多く、画像所見はリンパ腫やCrohn病などに類似するため、確定には培養や生検が必要となることが多い。

症例　60歳代女性

結核性腸炎(腸結核)

結核性腸炎、腸結核はこちらを参照してください。

結核性腹膜炎

・若い成人に多い(163例の集計で平均34.1歳；Suntur 2018)。

・全身倦怠感、腹痛、発熱などで慢性の経過。

・血清CA125,腹水ADA活性の上昇が知られている。腹水ADAは39 IU/Lを境に感度100%・特異度97%と報告されている(Riquelme 2006)。

・感染経路は血行性のほか、喀痰の嚥下や隣接するリンパ節・卵管からの波及がある(Sharma 2004)。

・腹壁や壁側・臓側腹膜には粟粒大の結核結節が形成され、大網は巻き込まれ腫大する。

・病型は腹水主体のwet type、癒着主体のdry type、大網肥厚と被包化腹水を伴うfibrotic typeに分けられる(Sharma 2004)。高蛋白や細胞成分により腹水のCT値が高値となる。ただし、癌性、腹膜中皮腫・抗酸菌以外の腹膜炎でも同様。腸間膜の径5mm以上の結節は結核性腹膜炎で52%、がん性腹膜炎で12%にみられた(Ha 1996)。

・被包化腹水とは、隔壁や癒着で袋状に仕切られた腹水のこと。結核性腹膜炎を示唆する所見の一つである(Jha 2023)。

がん性腹膜炎とのCTの違い

	結核性腹膜炎	がん性腹膜炎
腹膜	なめらかな肥厚	結節状・不整
大網	表面を覆う薄い線	結節状・不整な浸潤
腸間膜	5mm以上の結節	少ない
腹水	被包化が多い	被包化は少ない

※大網の線・リンパ節の壊死や石灰化・腸間膜の5mm以上の結節は特異度95〜100%だが感度は低く(Chen 2020)、所見の組み合わせで判断する。

よくある疑問(Q&A)

Q. 腹膜結核と結核性腹膜炎は同じ？
A. 同じ病気です。診断は画像だけでは決まらず、腹水検査(ADAなど)・培養・PCR・腹膜生検を組み合わせます(Sharma 2004)。

※長引く腹痛・お腹の張り・発熱などが気になる場合は、医療機関を受診してください。

関連記事：頸部結核性リンパ節炎の画像診断

参考文献

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