大腸癌の手術の種類は、結腸癌では「がんの場所と、その腸を養う血管」で、直腸癌では「腹膜反転部と肛門からどれだけ離れているか」と「腸をつなげるか」で決まります。高位・低位前方切除術(HAR・LAR)、ISR、マイルズ手術(APR)、ハルトマン手術の違いを、術後のCTを読むときに役立つ形で、研修医のハジメくんと一緒に整理します。
先に結論
- 大腸癌の手術は、結腸癌では回盲部切除・右半結腸切除・横行結腸切除・左半結腸切除・S状結腸切除など、がんの場所と処理する血管で名前が決まる。
- 直腸癌では、腹膜反転部より上でつなぐのが高位前方切除術(HAR)、下でつなぐのが低位前方切除術(LAR)。さらに肛門に近い超低位前方切除術・ISRほど、縫合不全と術後の排便障害(LARS)が増えやすい。
- 腸をつながないのがマイルズ手術(APR)とハルトマン手術。APRは肛門ごと切除して永久的な人工肛門、ハルトマン手術は肛門を残して人工肛門をつくり、あとで閉じることもある。
目的から読む: 結腸癌の術式と血管 / HARとLARの違い / 超低位前方切除・ISR / マイルズ手術(APR) / ハルトマン手術との違い / 縫合不全とLARS / 術後CTで見るところ
大腸癌の手術の種類とは？ 結腸と直腸で決め方が違う
大腸癌の手術は、がんのある腸と、その腸を養う血管に沿ったリンパ節をまとめて切り取り、残った腸をつなぐ(吻合する)のが基本です。結腸では切る範囲で、直腸では切る高さと肛門を残せるかで、術式の名前が分かれます。
結腸癌の手術の種類: 回盲部切除・右半結腸切除・S状結腸切除と血管
結腸癌の術式は、がんの場所で決まります。がんのある腸を養う動脈を根もとで処理し、その動脈に沿ったリンパ節とその範囲の腸を一緒に取るので、処理する動脈がわかれば切除範囲がわかります。
リンパ管は動脈に沿って走るため、リンパ節をどこまで郭清するかも血管を手がかりに考えます。
結腸癌に対する主な術式
| 術式 | 主な対象(がんの場所) | 主に処理する血管 |
|---|---|---|
| 回盲部切除術 | 盲腸・虫垂の近く、回盲部 | 回結腸動脈 |
| 右半結腸切除術 | 盲腸・上行結腸 | 回結腸動脈・右結腸動脈(中結腸動脈の右枝も) |
| 横行結腸切除術 | 横行結腸の中央 | 中結腸動脈 |
| 左半結腸切除術 | 横行結腸の左側〜下行結腸 | 左結腸動脈 |
| S状結腸切除術 | S状結腸 | S状結腸動脈 |
いずれも、がんのある腸と、その腸を養う血管に沿ったリンパ節をまとめて切除し、残った腸どうしをつなぎます(吻合)。腹腔鏡で行われることも多い手術です。
高位前方切除術(HAR)と低位前方切除術(LAR)の違い
違いはどの高さで切ってつなぐかです。腹膜反転部より上で切って吻合するのが高位前方切除術(HAR)、腹膜反転部より下で切って吻合するのが低位前方切除術(LAR)です。どちらも肛門は残ります。
腹膜反転部より下の直腸は腹膜に覆われません。上でも全周を覆うわけではなく、上部は前と側面、中ほどは前に腹膜がかかります。日本の大腸癌取扱い規約では腹膜反転部を境にRaとRbを分け、その上にRsがあります(大腸癌取扱い規約 英語版 2019)。
直腸癌に対する主な術式
| 術式(略語) | 切る位置・特徴 | 肛門 |
|---|---|---|
| 高位前方切除術(HAR) | 腹膜反転部より上で切って吻合 | 残る |
| 低位前方切除術(LAR) | 腹膜反転部より下で切って吻合。縫合不全のリスクが上がり、一時的なストーマを作ることも | 残る |
| 超低位前方切除術・括約筋間直腸切除術(ISR) | さらに肛門の近くで切る。ISRは内肛門括約筋の一部または全部を切除し、外肛門括約筋は残す | 残る |
| 腹会陰式直腸切断術(APR＝マイルズ手術) | 肛門括約筋ごと直腸を切除し、肛門を閉じる | なくなり、永久的な人工肛門 |
| ハルトマン手術 | 病変を切除したあと吻合せず、肛門側の腸は閉じて人工肛門をつくる(腸閉塞・穿孔などで吻合が危険なとき) | 残る(後で人工肛門を閉じることも) |
- 高位前方切除術(high anterior resection;HAR)
- 低位前方切除術(low anterior resection;LAR)
- 超低位前方切除術(ultra-low anterior resection;ULAR)
- 括約筋間直腸切除術(intersphincteric resection;ISR)
- 直腸切断術(腹会陰式直腸切断術(abdominoperineal resection;APR)、Miles手術)
高位前方切除術と低位前方切除術の違い
腹膜反転部よりも高位で切除するか、低位で切除するかで、高位前方切除術と低位前方切除術に分けられます。
高位前方切除術(high anterior resection;HAR)
- 腹膜反転部よりも高位で切除します。
- 主に直腸S状部〜上部直腸のがんが対象で、腹膜反転部より上(お腹の中)で腸をつなぎます。肛門から離れた位置で吻合するため、低位前方切除術より縫合不全や術後の排便障害が起こりにくいのが特徴です。腹腔鏡で行う場合は「Lap-HAR」と書かれることもあります。
低位前方切除術(low anterior resection;LAR)
- 腹膜反転部よりも低位で切除し、骨盤の深い所で吻合します。
MRIでは、腫瘍の下端と腹膜反転部の位置関係や肛門からの距離を評価します。
いつもはっきり見えるとは限りませんが、大事な手がかりですね。MRIでの見え方は直腸の腹膜翻転部(腹膜反転部)のMRIでの見え方で、RaとRbの境界の実際の画像と合わせて確認できます。部位分類と術式の対応は直腸癌の部位分類(Rs・Ra・Rb)と術式にもまとめています。
超低位前方切除術(ULAR)と括約筋間直腸切除術(ISR)とは
どちらも、低位前方切除術よりさらに肛門の近くで切って吻合し、肛門を残す手術です。ISRは肛門の壁の内側の筋肉(内肛門括約筋)の一部または全部まで取り、外側の外肛門括約筋は残すことで、肛門に近いがんでも肛門を温存できる場合があります。外肛門括約筋や肛門挙筋への浸潤がなく、十分な切除断端を確保できるか、術前の肛門機能も踏まえて判断します。
内肛門括約筋は自分の意思で動かせない筋肉で、外肛門括約筋は意識して締められます。肛門を残せても、術後に排便機能が低下することがあります。
超低位前方切除術(ultra-low anterior resection;ULAR)
- 低位前方切除術よりもさらに低位で切除します。
括約筋間直腸切除術(intersphincteric resection;ISR)
- 内肛門括約筋の一部または全部を切除し、外肛門括約筋は残します。このため肛門からの排便機能はある程度維持されます。
- 14研究・1,289例をまとめたシステマティックレビューでは、がんを取り残さずに切除できた割合(R0切除)は97.0%、局所再発は平均6.7%で、排便は1日平均2.7回でした(Martin 2012)。
括約筋の層がMRIでどう見えるかは、直腸癌のMRI診断で知っておくべき筋肉の解剖で、肛門挙筋・恥骨直腸筋と合わせて見られます。では、HARからISRまでの切る線を並べてみます。
各術式の切離ラインと注意点
切離ラインは、高位前方切除術(HAR)→低位前方切除術(LAR)→超低位前方切除術(ULAR)→括約筋間直腸切除術(ISR)と下に行くほど、吻合部が肛門側に近くなり、縫合不全のリスクが高くなります。リスクに応じて、吻合部より口側に一時的な人工肛門(covering stoma、diverting stoma)が造設されます。
マイルズ手術(APR・腹会陰式直腸切断術)とは
マイルズ手術(Miles手術)は、肛門括約筋を含めて直腸と肛門を切除し、肛門を閉じる手術で、腹会陰式直腸切断術(APR)とも呼びます。腸をつながないので、お腹に永久的な人工肛門をつくります。
直腸と肛門を切除したあとの骨盤底に死腔が残ります。液体がたまり、感染すると死腔炎になります。
直腸切断術/腹会陰式直腸切断術(abdominoperineal resection;APR)/Miles手術
- 直腸切断術は腹腔側と会陰側からのアプローチを併用するため、腹会陰式直腸切断術(abdominoperineal resection;APR)とよばれ、Miles手術も同義です。肛門括約筋も含め直腸を切断します。
- 肛門は機能が失われるので閉鎖され、会陰創が残ります。
- 閉鎖した肛門の代わりに人工肛門が造設されます。
- 吻合部がないので縫合不全は起こりませんが、骨盤底に死腔が形成されるため死腔炎のリスクがあります。
ハルトマン手術とは？ 低位前方切除術・マイルズ手術との違い
ハルトマン手術は、病変のある結腸・直腸を切除したあと腸をつながず、肛門側の腸の端を閉じて、口側の腸で人工肛門をつくる手術です。肛門は残ります。低位前方切除術との違いは吻合するかどうか、マイルズ手術との違いは肛門を残すかどうかです。
腸閉塞や穿孔、膿瘍、全身状態などを考慮します。
ハルトマン手術では、骨盤内に閉じた直腸の端が残ることがAPRと見分ける手がかりです。
Hartmann手術
- 一般的にS状結腸から直腸にかけての切除が必要な場合で、腸閉塞症例や穿孔症例、膿瘍形成、栄養不良状態など縫合不全のリスクが高い場合に、結腸または直腸を切除したのち、自然肛門を残したまま一時的に人工肛門(ストーマ)を造設する術式です。
- 状況が改善した後、必要に応じて腸管吻合を行い人工肛門(ストーマ)を閉鎖します。
低位前方切除術・ハルトマン手術・マイルズ手術(APR)の違い
| 低位前方切除術(LAR) | ハルトマン手術 | マイルズ手術(APR) | |
|---|---|---|---|
| 吻合 | する | しない(肛門側の腸は閉じる) | しない |
| 肛門 | 残る | 残る | 切除して閉じる |
| 人工肛門 | なし、または一時的 | あり(状態がよくなれば閉じる手術を検討) | 永久的 |
| 主な場面 | 予定手術の直腸癌 | 腸閉塞・穿孔・全身状態不良など吻合が危険なとき | 肛門に近い直腸癌 |
縫合不全と術後の排便障害(低位前方切除後症候群:LARS)
吻合部が肛門に近いほど、縫合不全と、便をためる容量の低下や神経・括約筋機能の変化などに伴う排便障害(LARS)が起こりやすくなります。縫合不全を減らすために、吻合部より口側に一時的な人工肛門をつくることがあります。
低位前方切除術を対象にした8件のRCTのメタ解析で、一時的ストーマ群は縫合不全と再手術が少なくなりました(Phan 2019)。
- 低位前方切除術で一時的な(diverting)ストマを造設するかを比べたRCT 8件のメタ解析では、ストマ造設群で縫合不全(6.3% vs 18.3%)と再手術(5.9% vs 16.7%)が有意に少なくなっていました。縫合不全に関連した死亡には有意な差はありませんでした(Phan 2019)。
術後の排便機能の変化(低位前方切除後症候群：LARS)
直腸を切除して肛門の近くで吻合すると、便をためる直腸がなくなるため、便の回数が増える、急に便意が来る、便がもれる、何回にも分けて出るといった症状が出ることがあり、低位前方切除後症候群(LARS)と呼ばれます。11研究をまとめた解析では、重いLARSは41%にみられ、吻合部が肛門に近いことと放射線治療がおもな危険因子でした(Croese 2018)。
術後CTで見るところ: 術式でつなぎ目と盲端の場所が変わる
術後のCTは、まず術式から、吻合部(つなぎ目)・閉じた腸の端・人工肛門がどこにあるはずかを考えてから見ます。前方切除術とISRでは骨盤の中の吻合部とそのまわり、ハルトマン手術では閉じた直腸の端、APRでは仙骨の前の死腔と会陰の傷が、液体やガスのたまりを探す場所です。
結腸切除後のCTの感度を0.68と報告したレビューがありますが、対象研究の質や撮影方法に限界があります(Kornmann 2013)。
吻合部の金属のステープルの見え方、縫合不全や傍ストーマヘルニアのCTは大腸癌術後の術後変化と合併症のCT画像診断のポイントで、実際の画像と合わせて見られます。リンパ節郭清のあとのリンパ嚢腫や瘻孔は骨盤内手術後の合併症のCT画像診断が続きの記事です。
よくある勘違い
Q. HARとLARは、切除する直腸の長さで分けている？
分け目は、切ってつなぐ高さが腹膜反転部より上(HAR)か下(LAR)かです。下でつなぐほど縫合不全と術後の排便障害が増えやすくなります。
Q. ハルトマン手術は、肛門の近くのがんに行う手術？
いいえ。腸閉塞・穿孔・膿瘍・全身状態が悪いときなど、吻合が危険な場面で選ぶ手術です。肛門は残り、状態がよくなれば人工肛門を閉じることもあります。肛門ごと取るのはマイルズ手術(APR)です。
Q. 術後CTで吻合部に異常がなければ、縫合不全は否定できる？
否定はできません。CTの縫合不全に対する感度は0.68という報告があり(Kornmann 2013)、臨床の経過とあわせて判断します。
今日のまとめ
- 結腸癌の術式はがんの場所と処理する動脈で決まる。動脈がわかれば切除範囲がわかる。
- 直腸癌は腹膜反転部より上でつなぐHAR、下でつなぐLAR、さらに肛門の近くの超低位前方切除術・ISR。下ほど縫合不全とLARSが増え、一時的な人工肛門を置くことがある。
- つながないのがAPR(肛門なし・永久的な人工肛門)とハルトマン手術(肛門あり・吻合が危険なとき)。術後CTは術式からつなぎ目・盲端・死腔の場所を考えて見る。
根拠(もう少し詳しく)
- Phan 2019：直腸癌の低位前方切除術で、一時的な人工肛門をつくる群とつくらない群を比べたランダム化比較試験8件のメタ解析です。縫合不全は6.3%対18.3%(RR 0.36)、再手術は5.9%対16.7%(RR 0.40)で、人工肛門をつくった群で少なく、縫合不全に関連した死亡は0.47%対1.0%で有意差はありませんでした。手術時間は人工肛門をつくった群で平均約20分長くなりました。
- Croese 2018：LARSスコアを使った11研究のメタ解析で、重いLARSの頻度は41%(95%信頼区間34〜48%)でした。放射線治療と腫瘍の高さ(吻合部の高さ)が、一貫して排便機能を悪くする因子でした。
- Martin 2012：下部直腸癌に対するISRの14研究・1,289例のシステマティックレビューです。R0切除97.0%、手術死亡0.8%、合併症25.8%、局所再発は平均6.7%(0〜23%)、5年全生存率86.3%・無病生存率78.6%でした。排便機能を報告した8研究では、24時間の排便回数は平均2.7回でした。
- Kornmann 2013：大腸の手術後の縫合不全をCTで診断した8研究・221検査のシステマティックレビューで、結腸切除後の感度は0.68(95%信頼区間0.59〜0.75)でした。研究の質は全体に低いとされています。
- 大腸癌取扱い規約 英語版 2019(Japanese Classification of Colorectal, Appendiceal, and Anal Carcinoma 第3版)：直腸を直腸S状部(Rs)・上部直腸(Ra)・下部直腸(Rb)に分け、RaとRbの境を腹膜反転部としています。
関連記事：大腸癌術後の術後変化と合併症のCT画像診断のポイント
参考文献：
- 臨床画像 Vol.38 No.7 増刊号2022 P58-9
- 病気がみえるVol.1 消化器(第6版)電子版
- Hashiguchi Y, Muro K, Saito Y, et al. Japanese Society for Cancer of the Colon and Rectum (JSCCR) guidelines 2019 for the treatment of colorectal cancer. Int J Clin Oncol. 2020;25(1):1-42. PubMed
- Phan K, Oh L, Ctercteko G, et al. Does a stoma reduce the risk of anastomotic leak and need for re-operation following low anterior resection for rectal cancer: systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. J Gastrointest Oncol. 2019;10(2):179-187. PubMed
- Croese AD, Lonie JM, Trollope AF, et al. A meta-analysis of the prevalence of Low Anterior Resection Syndrome and systematic review of risk factors. Int J Surg. 2018;56:234-241. PubMed
- Japanese Society for Cancer of the Colon and Rectum. Japanese Classification of Colorectal, Appendiceal, and Anal Carcinoma: the 3d English Edition [Secondary Publication]. J Anus Rectum Colon. 2019;3(4):175-195. PubMed
- Martin ST, Heneghan HM, Winter DC. Systematic review of outcomes after intersphincteric resection for low rectal cancer. Br J Surg. 2012;99(5):603-612. PubMed
- Kornmann VN, Treskes N, Hoonhout LH, et al. Systematic review on the value of CT scanning in the diagnosis of anastomotic leakage after colorectal surgery. Int J Colorectal Dis. 2013;28(4):437-445. PubMed
症例画像は各図の引用元のとおりです。
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