先に結論：頸部間隙と深頸筋膜
- 首の中は深頸筋膜(浅葉・中葉・深葉)という膜で、耳下腺間隙・咀嚼筋間隙・咽頭粘膜間隙・傍咽頭間隙・頸動脈間隙・咽頭後間隙・椎周囲間隙などの部屋(間隙)に分かれています
- 腫瘍や膿瘍はまず同じ間隙の中で広がるため、CT・MRIで病変がどの間隙にあるかを決めると、その間隙に含まれる臓器から鑑別診断を絞り込めます
- 深頸筋膜の外側(浅い側)には浅頸筋膜(皮下組織と広頸筋)があり、顔面ではSMASと呼ばれる層とつながります。深部の間隙とは分けて考えます
- とくに咽頭後間隙の後ろの「危険間隙」は、頭蓋底から縦隔まで続くため、感染が縦隔炎に広がる通り道として重要です
頸部間隙(cervical space)とは？
- 頸部は筋膜によって分けられ、筋膜により頭頸部を頭尾方向に長い円筒状の組織間隙の集合体として捉える。
- それぞれの境界には筋膜が存在しているため、筋膜が腫瘍や炎症の広がりに対する障壁となり、病変はまず間隙内で広がりやすいという特徴を持つ。
頸部間隙を分ける深頸筋膜(deep cervical fascia)とは？
- 深頸筋膜は浅葉、中葉、深葉の3つに分けられる。
- 浅葉と中葉が舌骨に付着することから舌骨上および下のみに存在する間隙が存在するため、舌骨上レベルと舌骨下レベルに分ける。
浅葉
- 浅葉は、浅頸筋膜と深部組織間隙を分ける筋膜で、咀嚼筋、耳下腺・顎下腺、胸鎖乳突筋、僧帽筋を包み込むように存在する。舌骨上部では咀嚼筋間隙、耳下腺間隙、顎下間隙などを形成する。
中葉
- 中葉は、内臓筋膜とも呼ばれ、腹側で前頸筋群を包み、背側で臓器（喉頭、咽頭、気管、食道、甲状腺、副甲状腺、反回神経）および主要血管を包む。舌骨上部では咽頭粘膜間隙、下部では臓器間隙を形成する。
深葉
- 深葉は、椎前筋や椎体周囲の筋群を覆う最も深い筋膜。椎周囲間隙の前方で咽頭後間隙の間に深葉の一部である翼状筋膜があり、椎周囲間隙椎前部と咽頭後間隙の間に危険間隙が形成される。
深頸筋膜の外側にある「浅頸筋膜」とSMAS
深頸筋膜より浅い層が浅頸筋膜です。皮下脂肪を含む皮下組織で、頸部では薄い広頸筋を含みます。顔面でこれに相当する層はSMAS(表在性筋腱膜系)と呼ばれ、広頸筋や表情筋と連続します。深頸筋膜浅葉はその深側にあり、咀嚼筋・耳下腺・胸鎖乳突筋を包みます。
- 画像では、皮下脂肪と広頸筋の層に限ったにごりや肥厚は、深部の間隙の病変ではなく、皮下・浅層の病変(蜂窩織炎など)を考えます。
- 浅層の炎症が深頸筋膜を越えて深部間隙に入っていないかを、浅葉の位置を目安に確認します。
- SMASは外科の手技で用いられてきた用語で、独立した解剖学的構造として存在するかについては議論があります。50体の解剖と組織学的検討では、連続した筋腱膜層は表情筋や広頸筋のある部位に限られると報告されています(Minelli 2024)。
頸部間隙と深頸筋膜(deep cervical fascia)の関係
各深頸筋膜をまとめて、間隙を記載すると以下の様になる。
- 深頸筋膜浅葉のみで咀嚼筋間隙、耳下腺間隙が構成される。
- 深頸筋膜中葉のみで咽頭粘膜間隙が構成される。
- 深頸筋膜深葉のみで椎周囲間隙が構成される。
- 傍咽頭間隙・頸動脈間隙・咽頭後間隙（＋危険間隙）は複数の葉により構成される。
- 舌骨下部においては、深頸筋膜中葉のみで臓器間隙が構成される以外は上レベルと同様。
主な頸部間隙の中身と代表的な病変
病変がどの間隙にあるかを決めたら、その間隙の中身から鑑別を考えます。
| 間隙 | 主な中身 | 代表的な病変 |
|---|---|---|
| 耳下腺間隙 | 耳下腺、顔面神経、下顎後静脈、リンパ節 | 耳下腺腫瘍(多形腺腫など)、耳下腺炎、リンパ節腫大 |
| 咀嚼筋間隙 | 咀嚼筋、下顎枝、下顎神経 | 歯性感染からの膿瘍、肉腫、神経に沿った進展 |
| 傍咽頭間隙 | 脂肪、小唾液腺 | 多形腺腫など。周囲の間隙の病変で押される向きが起源の手がかり |
| 咽頭粘膜間隙 | 粘膜、扁桃などのリンパ組織 | 咽頭がん、悪性リンパ腫、扁桃周囲膿瘍 |
| 頸動脈間隙 | 内頸動脈、内頸静脈、迷走神経など | 傍神経節腫、神経鞘腫、静脈血栓 |
| 咽頭後間隙 | 脂肪、リンパ節 | リンパ節転移、咽頭後膿瘍 |
| 椎周囲間隙(椎前部) | 椎前筋、椎体、椎骨動脈 | 椎体炎・膿瘍、骨転移 |
| 顎下間隙・舌下間隙 | 顎下腺、舌下腺、リンパ節 | 唾石・唾液腺炎、ガマ腫、リンパ節腫大 |
傍咽頭間隙を含む領域の腫瘍1143例の系統的レビューでは、82%が良性で、最も多いのは多形腺腫(34%)でした(Riffat 2014)。
感染はどの方向に広がるか：危険間隙と縦隔への進展
深頸部の感染では、病変が「どの間隙にあるか」に加えて「どちらへ広がっているか」が重要です。歯が原因の深部感染で造影CTを撮った入院262例では、顎下間隙(74%)、下顎の頬側・前庭(37%)、舌下間隙(26%)が多く、咽頭後間隙・縦隔・危険間隙への進展はそれぞれ1%と少数でした。広がりは前外側と上方が典型で、尾側への進展はまれでした。人工呼吸が必要になることは、CTでの気道の狭小化(オッズ比5.6)、正中を越える広がり(3.3)、舌骨の高さ以下への進展(2.4)から予測できました(Rautaporras 2023)。
- 危険間隙は、咽頭後間隙の後ろ、椎周囲間隙(椎前部)の前にあり、翼状筋膜(alar fascia)で咽頭後間隙と隔てられます。頭蓋底から縦隔へ続くため、感染が入ると縦隔炎、壊死性筋膜炎、膿胸などの合併症につながります(Phan 2022)。
- 読影では、膿瘍が舌骨より下へ、または正中を越えて広がっていないか、気道が狭くなっていないか、咽頭後間隙から縦隔へのガスや液体貯留がないかを順に確認します。
実際の画像で確かめるには、画像診断cafeの頸部MRIの正常解剖ツールで、スライスを動かしながら構造をタップすると名前が表示されます(無料・登録不要)。
あわせて読みたい：咀嚼筋間隙(masticator space)の解剖と画像診断のポイント
頸部間隙でよくある疑問(Q&A)
Q. 病変が間隙のどこにあるかは、どう決めますか？
A. 病変の中心がどの間隙にあるかよりも、周囲の脂肪や筋肉、血管を「押す向き」で起源を考えます。たとえば傍咽頭間隙は脂肪が主体のため、周囲の間隙の病変に押される向きが起源の手がかりになります。
Q. 浅頸筋膜と深頸筋膜は何が違いますか？
A. 浅頸筋膜は皮下組織(広頸筋を含む)の層で、深頸筋膜はその深部で臓器・筋・血管を包んで間隙を作る膜です。深頸筋膜は浅葉・中葉・深葉に分けられます。
Q. 首の腫れ、発熱、飲み込みにくさがあるときはどうしますか？
A. 深頸部の感染は気道の狭窄や縦隔への進展につながることがあります。首の腫れや痛みに発熱や飲み込みにくさ、息苦しさを伴うときは、早めに医療機関を受診してください。
参考文献：画像診断 Vol.31 No.11 臨時増刊号 2011 P196-209
- Warshafsky D, Goldenberg D, Kanekar SG. Imaging anatomy of deep neck spaces. Otolaryngol Clin North Am. 2012;45(6):1203-21. PubMed
- Debnam JM, Guha-Thakurta N. Retropharyngeal and prevertebral spaces: anatomic imaging and diagnosis. Otolaryngol Clin North Am. 2012;45(6):1293-310. PubMed
- Phan T, Lay J, Scali F. The Alar Fascia and Danger Space: A Modern Review. Cureus. 2022;14(12):e32871. PubMed
- Riffat F, Dwivedi RC, Palme C, et al. A systematic review of 1143 parapharyngeal space tumors reported over 20 years. Oral Oncol. 2014;50(5):421-30. PubMed
- Minelli L, van der Lei B, Mendelson BC. The Superficial Musculoaponeurotic System: Does It Really Exist as an Anatomical Entity? Plast Reconstr Surg. 2024;153(5):1023-1034. PubMed
- Rautaporras N, Uittamo J, Furuholm J, et al. Deep odontogenic infections – Computed tomography imaging-based spreading routes and risk for airway obstruction. J Stomatol Oral Maxillofac Surg. 2023;124(4):101424. PubMed
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「頸部横断図」と「筋膜」で検索したらヒットしました。お尋ねしたい件があります。私は法医を専攻しています。退職前に知的障害のある方がサポートセンターに一泊だけの外泊をした際、頸部圧迫を受け、心肺停止になり、近隣の救命救急センターに搬送され、一旦蘇生しましたが、約１日後に亡くなられました。仰向けに倒され、上から右手で頸部を圧迫されつつ、膝蹴りを何度も受けています。しかし公判では膝蹴りは搬送されながらの心配蘇生術のせいで、心肺停止は当時服用していたサイレースと抗精神病薬それぞれ一錠による突発性の心室細動が原因とする弁護側の主張が認められました。もちろん、心肺停止時の心電図は存在しません（つまり不整脈発生の証拠はありません）。この公判結果にはいくつかの問題点があるのですが、救命救急センターで輸液路確保のため右内頸静脈穿刺が複数回試みられています。一方、左の胸骨甲状筋筋膜下には出血が広がっています（頸部圧迫を受けた際、右手の指指から小指までの４指による圧迫）。この筋膜下出血を弁護側は右内頸静脈穿刺部から漏出した血液が右から左へ流れ込んだだけという主張が認められました。解剖学的にはあり得ないと考えていますが、どのようにお考えになりますが。大阪医科薬科大学法医学 鈴木廣一 koichisz@ompu.ac.jpまでよろしくご教示ください。
コメントありがとうございます。
右内頸静脈穿刺による漏出血が、反対側（左側）の胸骨甲状筋下筋膜下に達することは、正常な解剖学構造からは極めて考えにくいです。
よろしくお願いします。
頸部間隙と深頸筋膜(deep cervical fascia)の関係の舌骨上レベルのところで、
“深頸筋膜浅葉のみで咀嚼筋間隙、耳下腺間隙、椎周囲間隙が構成される。”となっています。椎周囲間隙が含まれているのは誤植でしょうか
コメントありがとうございます。
おっしゃるように誤植でしたので修正しました。
ご指摘いただきありがとうございます。