びまん性の骨病変を見たときの鑑別疾患

先に結論：びまん性の骨病変の鑑別

• 全身の骨にびまん性に病変があるときは、まず多発骨転移・多発性骨髄腫・白血病/リンパ腫・骨髄線維症を考えます
• 骨転移は溶骨性・造骨性・混合型などあらゆる見え方をとるため、「何にでも見える病変」の代表です
• 年齢・既往の癌・血液検査(M蛋白など)をあわせ、MRI・骨シンチ・PETで広がりを確認します
• びまん性骨転移では骨シンチが全身に濃く写るスーパースキャンになることがあり、原因は前立腺癌が最多です(がん以外の代謝性骨疾患でも起こります)

びまん性の骨病変の鑑別診断

• 血液疾患：多発性骨髄腫、白血病、骨髄線維症
• 多発骨転移
• 代謝性骨疾患：骨軟化症、副甲状腺機能亢進症、腎臓病に伴う骨の変化など(骨シンチで全身に集積することがある)
• 正常の変化：赤色髄への再転換(reconversion)

(Reidler 2026、Kovacsne 2023)

特に骨転移は何でもあり。

骨髄の悪性の病変と紛らわしいものとして、

• 骨転移
• 悪性リンパ腫・白血病
• 骨髄炎、慢性非細菌性骨髄炎(CRMO)
• 骨梗塞(骨壊死)
• ランゲルハンス細胞組織球症
• 骨島(enostosis)

などが挙げられている(Reidler 2026)。多骨性の線維性骨異形成が全身の骨転移に似て見え、CTのすりガラス状の濃度などの良性の特徴が区別の手がかりになった報告もある(Baltacioglu 2026)。多発性骨髄腫では、全身低線量CTは従来の全身骨X線撮影(skeletal survey)より骨病変の検出感度が高く、治療方針の変更につながることがあるため、IMWGは2019年に病期ごとの画像検査の使い分けに関する推奨を示している。

びまん性骨転移とは

がんの骨転移が全身の骨(特に背骨・骨盤・肋骨など体幹の骨)に広く広がった状態で、一つひとつの腫瘤として見えにくいのが特徴です。骨シンチでは全身の骨に強く集積し、腎臓・膀胱や軟部組織がほとんど写らないスーパースキャンになることがあります。原因は前立腺癌が最多、次いで胃癌で、頻度は前立腺癌の集団で最大23%と報告されています。ただし骨軟化症・副甲状腺機能亢進症・腎臓病でも起こるため、転移とは限りません(Kovacsne 2023)。MRIでは、脂肪抑制しないT1強調像で骨髄が筋肉や椎間板より暗いと、正常の赤色髄ではなく浸潤を疑います(Reidler 2026)。

症例　60歳代男性(前立腺癌のびまん性骨転移・スーパースキャン)

引用：Radiopaedia(Superscan (Tc-99m MDP bone scan))

PSAが著明に高い前立腺癌の病期診断で撮影された骨シンチ(前面像・後面像)です。体幹を中心に四肢の骨まで全身の骨に集積が亢進し、腎臓がほとんど写らないスーパースキャンです。転移によるスーパースキャンは体幹の骨に多く、まだらな集積になりやすいとされています。

びまん性の骨病変をみたときの進め方

全身の骨に病変が多発・びまん性に広がっているときは、まず年齢、悪性腫瘍の既往、血液検査(貧血・高カルシウム血症・腎機能・M蛋白)を確認する。はっきりしないときは経過観察や生検が必要になる(Reidler 2026)。

多発性骨髄腫の画像の基準

国際骨髄腫作業部会(IMWG)の2014年の診断基準では、骨病変(CRABのB)は「CT・PET-CTなどで溶骨性病変が1つ以上」とされた。さらに、MRIで骨髄腫に典型的な5mm以上の局所病変が2つ以上あれば、症状がなくても治療の対象となる骨髄腫(myeloma-defining event)とされる(Neubauer 2026)。単純X線で異常がなくても、全身低線量CTやMRIで病変が見つかることがあるため、疑ったときは断面の画像で評価する。

主な疾患の見分け方

疾患	見分けるポイント
多発骨転移	悪性腫瘍の既往。溶骨性・造骨性・混合型のいずれもとりうる
多発性骨髄腫	M蛋白などの検査所見。CT・PET-CTで溶骨性病変、MRIで5mm以上の局所病変が2つ以上(上記IMWG基準)

参考文献）画像診断 Vol.35 No.14 2015 P1685

1. Rajkumar SV, Dimopoulos MA, Palumbo A, et al. International Myeloma Working Group updated criteria for the diagnosis of multiple myeloma. Lancet Oncol. 2014;15(12):e538-48. PubMed
2. Hillengass J, Usmani S, Rajkumar SV, et al. International myeloma working group consensus recommendations on imaging in monoclonal plasma cell disorders. Lancet Oncol. 2019;20(6):e302-e312. PubMed
3. O’Sullivan GJ, Carty FL, Cronin CG. Imaging of bone metastasis: An update. World J Radiol. 2015;7(8):202-11. PubMed
4. Kovacsne A, Kozon I, Bentestuen M, et al. Frequency of superscan on bone scintigraphy: A systematic review. Clin Physiol Funct Imaging. 2023;43(5):297-304. PubMed
5. Reidler P, Friedrich D, Winkelmann M. [Differential diagnoses of malignant bone marrow diseases]. Radiologie (Heidelb). 2026;66(10):773-783. PubMed
6. Neubauer J. [Imaging in monoclonal plasma cell disorders : Multiple myeloma, smouldering multiple myeloma and MGUS]. Radiologie (Heidelb). 2026;66(10):752-763. PubMed
7. Baltacioglu MH, Serdar LT, Cakir MB. Polyostotic Fibrous Dysplasia Mimicking Widespread Skeletal Metastases on 68 Ga-PSMA PET/CT and Demonstrating a Superscan Pattern on Bone Scintigraphy. Clin Nucl Med. 2026;51(10):e975-e976. PubMed