肝硬変のCT・MRI画像所見のポイント｜形態変化・門脈圧亢進のサインと肝細胞癌

肝硬変とは、慢性の肝障害によって線維化と再生結節が広がり、肝臓の構造が組み替わった状態です。CTでは形と門脈圧亢進のサイン、MRIでは結節と線維化に注目し、肝細胞癌との見分け方まで整理します。

目的から読む: CT所見・LCパターン / 原因・病理 / GBF・RPHN sign / 門脈圧亢進 / MRI・再生結節 / 肝細胞癌との違い / 計測と診断能

肝硬変のCT所見：LCパターンは形の組み合わせ

肝硬変らしい形の変化は、表面の凹凸、右葉・左葉内側区の萎縮、尾状葉・左葉外側区の相対的腫大です。LCはliver cirrhosisの略で、レポートの「LCパターン」はこのような形態を指す言い方です。

見る場所	肝硬変での手がかり
表面・辺縁	凹凸不整、辺縁の鈍化
右葉・左葉内側区(S4)	萎縮する傾向
尾状葉(S1)・左葉外側区(S2・S3)	相対的に腫大する傾向
肝門部・胆嚢窩・右葉後面	門脈周囲腔の拡大、GBF sign、RPHN sign
肝外の変化	脾腫、腹水、側副血行路。胆嚢壁の浮腫を伴うこともある

慢性肝障害の経過では腫大から変形・萎縮へ変わることがありますが、原因や進行度で形は異なります。全体の大きさや形だけでは、肝硬変の有無や代償期・非代償期を決められません(Brancatelli 2007)。

症例：70歳代男性

左葉と尾状葉(S1)の腫大があり、側副血行路として傍臍静脈の発達を認めます。形の変化と肝外の血管を合わせて読む症例です。

症例：80歳代男性

肝表面は凹凸不整で辺縁が鈍く、脾腫と傍臍静脈の発達を伴っています。胆嚢の漿膜下浮腫もありますが、胆嚢壁肥厚は肝硬変だけに特有の所見ではありません。

尾状葉・左葉外側区が相対的に目立つ背景には、線維化と区域ごとの血流の違いなどが関わります。形の考え方は慢性肝障害や肝硬変で肝はなぜ中心性肥大を来すのかも参照できます。

肝硬変の原因と病理：線維化と再生結節

原因には、肝炎ウイルス、アルコール、代謝機能障害関連脂肪性肝疾患などがあります。共通する病理は線維化と再生結節による肝小葉構造の改築です。

• 原因は画像だけでは決まりません。B型・C型肝炎、アルコール関連肝障害、MASLD/MASH(旧NAFLD/NASH)、原発性胆汁性胆管炎(PBC、旧称：原発性胆汁性肝硬変)、自己免疫性肝炎などを病歴・検査で確認します。
• ウィルソン病、ヘモクロマトーシス、慢性のうっ血性肝障害、薬剤性肝障害なども、原因に応じた評価が必要です。
• 広範な線維化の中で肝細胞が結節状に再生し、本来の小葉構造が組み替わります。この構造を偽小葉と呼びます。肝機能低下、門脈圧亢進、肝内外の短絡(シャント)につながります。
• 小さな結節がそろう型と大きな結節が混じる型がありますが、結節の大小だけでアルコール性・ウイルス性を決めません。B型肝炎の再生結節はアルコール性より大きかったというMRI研究があります(Okazaki 2000)。

門脈周囲腔の拡大・GBF sign・RPHN sign

見るのは門脈右枝の前のすき間、胆嚢の周囲のすき間、右葉後面の切れ込みです。いずれも肝の形態変化をとらえる手がかりで、単独で診断を決めるサインではありません。

肝門部の門脈周囲腔の拡大

肝門部で門脈右枝の腹側にある脂肪のすき間が広がる所見です。左葉内側区の萎縮を反映し、通常の形態所見が目立たない早期肝硬変でも報告されています。「最初に起こる変化」と一律には言い切りません(Ito 2000)。

胆嚢周囲腔の拡大：expanded gallbladder fossa(GBF) sign

胆嚢は右葉と左葉内側区の間の胆嚢窩にあります。周囲の肝実質の萎縮などで胆嚢窩が広がり、脂肪の空間が目立つのがGBF signです。MRI研究では特異度が高い一方、感度は十分ではありません(Ito 1999)。

肝右葉後区域背側の切れ込み：right posterior hepatic notch(RPHN) sign

右葉後面のなだらかな輪郭に対して、鋭い切れ込みが入る所見です(Ito 2003)。尾状葉腫大とRPHN signはウイルス性よりアルコール性肝硬変で多かったと報告されていますが、原因の確定には使いません(Okazaki 2000)。

門脈圧亢進のCT所見：脾腫・腹水・側副血行路

肝の形だけでなく、脾腫・腹水・門脈体循環側副血行路を探します。門脈圧亢進は、肝内を通る血流への抵抗が増えることなどで起こります(Brancatelli 2007)。

• 脾臓の腫大：肝の形態変化や他の門脈圧亢進所見と合わせます。
• 腹水：腹腔内の液体を確認します。腹水の有無だけで原因を断定しません。
• 側副血行路：食道・胃周囲の静脈瘤、傍臍静脈、脾腎短絡など、門脈系から体循環へ抜ける経路を追います。
• 胆嚢壁の浮腫も伴うことがありますが、胆嚢壁肥厚だけで胆嚢炎や肝硬変と決めません。

肝硬変のMRI所見：再生結節と線維化を分ける

MRIでは結節の信号と、結節を囲む線維の信号を分けて読むのが基本です。再生結節はCTで目立たないことが多く、MRIのほうが組織の違いを評価しやすくなります(Hanna 2008)。

• 再生結節はT1強調像で等〜高信号、T2強調像で等〜低信号を示すことがあります。信号は含まれる鉄や脂肪などで変わります。
• 鉄沈着を伴う結節(siderotic nodule)はT2・T2*強調像で低信号になります。「肝細胞癌とは逆」と一律には扱いません。
• 線維化の帯はT2強調像で網目状の高信号、細胞外液性造影剤の遅い相で濃染することがあります。EOB-MRIの肝細胞相とは区別します。

症例：40歳代男性、アルコール性肝硬変

肝は辺縁が鈍く、凹凸不整です。MRIで小さな再生結節が多数あり、CTよりも結節が目立ちます。

塊状線維化巣(confluent fibrosis)

進行した肝硬変では、線維化がまとまって左葉内側区や右葉前区域に楔状に広がることがあります。T1強調像で低信号、T2強調像で高信号を呈することが多く、造影後の遅い相での濃染も手がかりです(Brancatelli 2007)。

再生結節・異型結節・肝細胞癌の画像の違い

再生結節は良性、異型結節は前がん病変、肝細胞癌は悪性です。結節の大きさ・血流・MRI信号・肝細胞機能を組み合わせて評価します。すべての再生結節が順に癌へ進むわけではありません(Hanna 2008)。

評価する項目	再生結節	異型結節	肝細胞癌(典型例)
性質	良性	前がん病変	悪性
単純CT・ダイナミックCT	周囲肝と区別しにくい	多くは周囲肝と同程度で目立たない	非辺縁性の動脈相濃染、門脈相・遅延相の非辺縁性washout、被膜様濃染など
T1強調像	等〜やや高信号	高信号のことが多い	さまざま
T2強調像	等〜低信号、鉄沈着で低信号	等〜低信号	軽度高信号が多い
EOB-MRI肝細胞相	周囲肝と同程度の信号が多い	低信号になるものがある	低信号が多いが例外もある

表は典型的な傾向で、信号の重なりや非典型例があります。肝細胞相の低信号は、造影剤を取り込む働きが周囲より低いことを表す所見で、癌の確定所見とは区別します。

肝細胞癌の画像診断を標準化するLI-RADSは、対象となる高危険群で用いる仕組みです。CT/MRI診断に加え、超音波での拾い上げ、造影超音波での診断、治療効果判定の体系があります。ここで参照するのはCT/MRI診断の2018年版です(Chernyak 2018)。

Washoutは、先の相より周囲肝に対して造影が弱くなり、低吸収・低信号となる見え方です。LI-RADSではEOB造影後のwashoutを門脈相で判定し、移行相・肝細胞相の低信号だけをwashoutとはしません。細胞外液性造影剤では門脈相または遅延相で評価します(Chernyak 2018)。

肝細胞相で低信号なのに動脈相で濃染しない結節にも、後に多血性肝細胞癌となるものがあります。動脈相で染まらないことだけで良性として終えず、大きさや経時変化を含めて評価します(Suh 2017)。

早期濃染・washoutと非典型的な結節の具体例は、肝細胞癌(HCC)のCT・MRI画像診断で確認できます。

根拠(もう少し詳しく)：形態計測と診断能

C/RL比は尾状葉と右葉の横幅の比です。形態計測は診断の補助になりますが、研究の対象・検査法・測定法が違う成績を、そのまま日常のCTへ当てはめないことが大切です。

報告・検査	指標と研究結果	読むときの注意
Harbin 1980：超音波またはCT	尾状葉/右葉横幅比で感度84%、特異度100%、正診率94%。肝硬変25例、正常25例、他のびまん性肝疾患15例	限られた研究集団での成績。剖検肝では右葉が尾状葉より強く線維化していた
Awaya 2002：MRI 236例	境界線を門脈本幹から門脈右枝へ変えた修正C/RL比>0.90で、感度71.7%、特異度77.4%、正診率74.2%。従来法の最高正診率は65.7%	Child-Pugh分類とも関連したが、MRIでの結果。形態だけの病期判定には使わない
Ito 1999：MRI	GBF signの感度68%、特異度98%、陽性的中率98%	陽性的中率は対象集団の肝硬変の割合にも左右される。所見がなくても除外できない

乏血性・肝細胞相低信号結節の長期変化：16研究・1819結節をまとめた解析では、多血性肝細胞癌への変化は全体で28.2%、1年・2年・3年の累積発生率は18.3%・25.2%・30.3%でした。初期結節径は研究間の違いに関わる因子で、メタ回帰の区分値は9mmでした。9mmを個々の結節の良悪性を決める境界値とは扱いません(Suh 2017)。

よくある勘違い

形・信号・数値のどれか一つで結論を出さないことが、肝硬変と結節を読むときの共通点です。

参考文献

1. Brancatelli G, Federle MP, Ambrosini R, et al. Cirrhosis: CT and MR imaging evaluation. Eur J Radiol. 2007;61(1):57-69. PubMed
2. Ito K, Mitchell DG, Gabata T, et al. Expanded gallbladder fossa: simple MR imaging sign of cirrhosis. Radiology. 1999;211(3):723-6. PubMed
3. Ito K, Mitchell DG, Kim MJ, et al. Right posterior hepatic notch sign: a simple diagnostic MR finding of cirrhosis. J Magn Reson Imaging. 2003;18(5):561-6. PubMed
4. Okazaki H, Ito K, Fujita T, et al. Discrimination of alcoholic from virus-induced cirrhosis on MR imaging. AJR Am J Roentgenol. 2000;175(6):1677-81. PubMed
5. Hanna RF, Aguirre DA, Kased N, et al. Cirrhosis-associated hepatocellular nodules: correlation of histopathologic and MR imaging features. Radiographics. 2008;28(3):747-69. PubMed
6. Chernyak V, Fowler KJ, Kamaya A, et al. Liver Imaging Reporting and Data System (LI-RADS) Version 2018: Imaging of Hepatocellular Carcinoma in At-Risk Patients. Radiology. 2018;289(3):816-830. PubMed
7. Harbin WP, Robert NJ, Ferrucci JT. Diagnosis of cirrhosis based on regional changes in hepatic morphology: a radiological and pathological analysis. Radiology. 1980;135(2):273-83. PubMed
8. Awaya H, Mitchell DG, Kamishima T, et al. Cirrhosis: modified caudate-right lobe ratio. Radiology. 2002;224(3):769-74. PubMed
9. Suh CH, Kim KW, Pyo J, et al. Hypervascular Transformation of Hypovascular Hypointense Nodules in the Hepatobiliary Phase of Gadoxetic Acid-Enhanced MRI: A Systematic Review and Meta-Analysis. AJR Am J Roentgenol. 2017;209(4):781-789. PubMed
10. Ito K, Mitchell DG, Gabata T. Enlargement of hilar periportal space: a sign of early cirrhosis at MR imaging. J Magn Reson Imaging. 2000;11(2):136-40. PubMed

症例画像は各図の引用元のとおりです。