慢性肝炎のCT・MRI画像所見｜肝の形態変化とリンパ節腫大

先に結論：慢性肝炎のCT・MRI

• 慢性肝炎は6か月以上続く肝臓の炎症で、日本ではB型・C型肝炎ウイルスが代表的な原因です(近年は脂肪肝炎も増えています)。進むと肝硬変・肝細胞癌の原因になります
• 早い段階では画像の変化は軽く、画像だけで診断するのは難しいですが、進むと肝表面の凹凸・辺縁の鈍化、尾状葉・左葉外側区の腫大と右葉の萎縮、脾腫、肝門部リンパ節の腫大が見られます
• 急性肝炎のCTでは、胆嚢壁の肥厚・門脈周囲の浮腫(periportal edema)・肝十二指腸間膜の小さなリンパ節などが見られます(下の比較表)
• 線維化の程度はエラストグラフィ(超音波・MRI)や血液検査で評価し、肝細胞癌の定期的な検査が大切です

慢性肝炎(chronic hepatitis)とは

・定義：６ヶ月以上肝炎の症状が継続し、肝機能障害やウイルス感染が認められる肝炎

・病理：
 ①グリソン鞘におけるリンパ球を中心とした円形細胞浸潤
 ②線維性結合組織の増生
 ③活動性-限界板の破壊およびinterface hepatitis(旧称：piecemeal necrosis)
 →線維結合組織により隣接するグリソン鞘が連なる。
 →肝細胞の再生と結節性肥大。
 ④非活動性-炎症細胞浸潤がグリソン鞘に限局

※限界板(limiting plate)とは、グリソン鞘(門脈域)に接して取り囲む一層の肝細胞の並びです。炎症がここを越えて肝細胞が壊れる状態がinterface hepatitisで、慢性肝炎の活動性を示します。

慢性肝炎の画像所見

・Dynamic MRI：末梢側のlinear enhancement(遅延相)
 →グリソン鞘の線維組織へのGd移行の遅延
 →急性増悪：early patchy enhancement(動脈相)

・慢性肝炎では肝辺縁の鈍化、左葉外側区・尾状葉腫大、右葉・左葉内側区の萎縮が認められるが、一般には軽度の肝脾腫や肝縁の鈍化といった軽微な変化しか見られない場合が多く、病期の進んでいない慢性肝炎の画像診断は困難。このため線維化の評価にはMRエラストグラフィが有用で、生検を基準とした個別データのメタ解析(697例)では、AUCは有意な線維化(F2以上)で0.88、進行線維化(F3以上)で0.93、肝硬変で0.92と報告されている(Singh 2015)

・リンパ節腫大では、肝十二指腸間膜リンパ節(#12)や総肝動脈周囲リンパ節(#8)の腫大を認める。C型慢性肝炎では肝周囲リンパ節腫大がよくみられ、潜在的な肝硬変の存在と強く関連するが(Tavakoli-Tabasi 2011)、それ自体は非代償化や死亡の独立した予測因子ではないと報告されている。

参考)central zoneとperipheral zoneまとめ(肝硬変の形態変化の考え方)

• 肝硬変→門脈血流低下が起こると、
• central zoneは門脈血流優位のまま、肥大。
• peripheral zoneは動脈血流優位となり、萎縮。線維化を起こし、肝機能は低下。EOBでの肝細胞相での取り込みも落ちる。

参考）EOB-MRIの肝細胞相では、肝機能が低下した例(Child-Pugh B・C)ほど肝実質の増強が乏しく、撮影時間を延ばしても増強が増えにくいと報告されています(Liang 2016)。肝細胞相の増強は形態的な重症度より残存肝細胞の機能を反映すると考えられています(Kanki 2012)。

なお、遅延相のlinear enhancementは、線維化した隔壁に細胞外液性の造影剤が遅れて溜まるために見える所見で、肝硬変では網目状(lacelike)の線維化として見えることがあります(Brancatelli 2007)。

症例　60歳代男性(C型慢性肝炎から進んだ肝硬変)

引用：Radiopaedia(Cirrhosis secondary to chronic hepatitis C)

以前に輸血歴があり、C型慢性肝炎が進んで肝硬変になった症例の造影CTです。肝臓は萎縮して表面が凹凸不整になり、肝臓の周りには多量の腹水、左側には腫大した脾臓がみられます。慢性肝炎の早い段階ではここまでの変化はみられず、病期が進んだ状態の画像です。

急性肝炎と慢性肝炎のCT所見の違い

急性A型肝炎85例のCTでは、肝十二指腸間膜の小さなリンパ節腫大98.8%、肝周囲の脂肪織の濃度上昇76.5%、胆嚢の変化(壁肥厚・収縮・内腔の波打ち)75.3%、脾腫52.9%、門脈周囲浮腫43.5%、肝腫大22.4%で、黄疸期に多かったと報告されています(Yoo 2010)。

	急性肝炎	慢性肝炎
肝臓	門脈周囲浮腫、腫大することがある	早期はほぼ正常。進むと辺縁の鈍化、尾状葉・左葉外側区の腫大、右葉の萎縮
胆嚢	壁肥厚・収縮が目立つ	特徴的な変化は少ない
リンパ節	肝十二指腸間膜の小リンパ節腫大	肝十二指腸間膜(#12)・総肝動脈周囲(#8)の腫大

どちらの所見も肝炎に特有のものではなく、CTだけで肝炎とは決められないため、血液検査(肝酵素・ウイルスマーカーなど)と合わせて判断します。

慢性肝炎・慢性肝障害でよくある疑問(Q&A)

Q. 慢性肝障害とは何ですか？
A. 肝臓の障害(肝機能異常)が長く続いている状態をまとめた呼び方で、ウイルス性の慢性肝炎のほか、脂肪性肝疾患やアルコール性肝障害なども含まれます。

※だるさ・黄疸・食欲低下などが気になるときや、健診で肝機能の異常を指摘されたときは、医療機関で相談してください。

参考文献

1. Tavakoli-Tabasi S, Ninan S. Clinical significance of perihepatic lymphadenopathy in patients with chronic hepatitis C infection. Dig Dis Sci. 2011;56(7):2137-44. PubMed
2. Kanki A, Tamada T, Higaki A, et al. Hepatic parenchymal enhancement at Gd-EOB-DTPA-enhanced MR imaging: correlation with morphological grading of severity in cirrhosis and chronic hepatitis. Magn Reson Imaging. 2012;30(3):356-60. PubMed
3. Singh S, Venkatesh SK, Wang Z, et al. Diagnostic performance of magnetic resonance elastography in staging liver fibrosis: a systematic review and meta-analysis of individual participant data. Clin Gastroenterol Hepatol. 2015;13(3):440-451.e6. PubMed
4. Brancatelli G, Federle MP, Ambrosini R, et al. Cirrhosis: CT and MR imaging evaluation. Eur J Radiol. 2007;61(1):57-69. PubMed
5. Yoo SM, Lee HY, Song IS, et al. Acute hepatitis A: correlation of CT findings with clinical phase. Hepatogastroenterology. 2010;57(102-103):1208-14. PubMed
6. Liang M, Zhao J, Xie B, et al. MR liver imaging with Gd-EOB-DTPA: The need for different delay times of the hepatobiliary phase in patients with different liver function. Eur J Radiol. 2016;85(3):546-52. PubMed