処女膜閉鎖の画像診断｜症状(無月経・周期的な下腹部痛)と超音波・MRI所見(腟留血腫・子宮留血腫)

先に結論：処女膜閉鎖とは

• 処女膜は、腟の入り口にある薄い膜で、ふつうは生まれるころまでに穴が開いています。処女膜閉鎖は、この膜が生まれつき閉じたままになっている状態です
• 多くは思春期に初経が来ているのに月経血が外に出ない(見かけ上の無月経)ことで気づかれ、腟や子宮に血がたまって周期的な強い下腹部痛・下腹部のふくらみ・尿が出にくい・便秘などが起こります
• 超音波・MRIでは、腟から子宮にかけて血液がたまって大きく広がる(腟留血腫・子宮留血腫)のが特徴です。治療は処女膜を切開する簡単な手術で、多くは正常に戻ります。似た症状の腟閉鎖・腟中隔などとも見分けます

※思春期になっても月経が来ない、周期的な下腹部痛がある場合は婦人科を受診してください。

処女膜とは(位置と形の種類)

処女膜は腟の入り口をふちどる薄い膜で、真ん中に穴があります。新生児468人では輪状80%、花びら状(縁がひだ状)19%、中隔・篩状1%で、縁の小さな突起(処女膜タグ)は13%に見られました(Berenson 1991)。3歳までに65%で形が変わり、多くは三日月状になります(Berenson 1995)。

形	見え方
輪状・三日月状・花びら状	穴の位置や縁の形の違い(正常の形)
中隔・篩状・微小穿孔	膜の帯で穴が分かれる、小さな穴が複数またはごく小さな穴だけ
閉鎖(処女膜閉鎖)	穴がなく、月経血が外へ出ない

処女膜閉鎖の思春期の診察では、たまった血液で暗い色〜青みがかって膨らんだ膜が見え(ACOG 2019)、MRIでは血液で広がった腟と外へ膨らむ処女膜が描出されます(Tanitame 2021)。

処女膜閉鎖(imperforate hymen)

• 処女膜は膣腔と膣前庭との間に存在する薄い膜。洞膣球の下端が尿生殖洞膜に開く部位に相当。胎生期に膣腔と尿生殖洞を隔てているが、通常出生時には開口する。
• 閉鎖したままの場合、初経が訪れると月経血が流出されず見かけ上の無月経となる。
• 処女膜閉鎖は尿生殖洞の異常であるので、由来が異なる子宮(Muller管由来)には通常奇形を伴わない。
  ※重複子宮・重複腟の一側が閉鎖するものはHerlyn-Werner-Wunderlich(OHVIRA)症候群と呼ばれ、同側の腎の異常(腎欠損など)を伴う(Tanitame 2021)。
• 膣閉鎖とともに鎖陰の原因となり、潜伏月経による強い下腹痛を認め、月経による膣に血液の貯留をきたし、腹部膨満、尿閉や便秘をきたす。
• 処女膜閉鎖による子宮(膣)水腫〜血腫の大部分は月経の発来まで気づかれず、腹部膨満や骨盤内腫瘤が発見の契機となることがある。
• 治療は処女膜切開で、正常化する。253例の系統的レビューでは、出生後に診断された例の平均年齢は10.7歳で、症状は腹痛54.2%、尿閉20.3%、月経異常14.0%の順に多かった。腹痛や腰痛、尿閉を訴える思春期女児では、本症を念頭に外陰部の診察を行うことが勧められている。

処女膜閉鎖の画像診断

• 子宮内腔〜膣にかけて拡張および血液貯留(hematocolpos)を認める。場合によっては子宮留血腫やさらに卵管留血腫も伴う。ACOGの見解(2019)では、診察で膨隆した処女膜を認め超音波で腟留血腫が確認できれば追加の画像検査は不要とされ、診断が不確かな場合や下部腟閉鎖・頸管閉鎖・腟横中隔などが疑われる場合にMRIが推奨されています。

月経血流出路障害

• Muller管・尿生殖洞異常：処女膜閉鎖、膣中隔、部分膣欠損、頸管閉鎖(Tanitame 2021, ACOG 2019)
• Asherman症候群：子宮の下部〜頸管の癒着で出口がふさがる型があります(子宮留血腫はまれ：Lo 2008)

子宮留血腫の原因

• Muller管・尿生殖洞異常：処女膜閉鎖、膣中隔、部分膣欠損、頸管閉鎖
• 子宮頸癌：CTで子宮頸癌の26%に子宮留血腫が見られ、閉経後に多く、萎縮や腫瘍による頸管の狭窄が関わると考えられています(Hsu 1993)

→若年者の場合は、まず先天奇形である処女膜閉鎖や、膣横中隔膜閉鎖を疑う。

症例　10歳代女性　原発性無月経・下腹部痛・排尿障害

引用：Radiopaedia(Imperforate hymen)

T2強調矢状断像です。著明に拡張した腟に高信号の血液が貯留し(腟留血腫)、下端は処女膜の高さで丸く途絶しています。報告では子宮も拡張し(子宮留血腫)、内容はT1・T2強調像とも高信号の亜急性期の出血でした。

処女膜閉鎖の頻度・画像の見え方・似た病気(Q&A)

Q. 処女膜閉鎖はどのくらいの頻度ですか？
A. 約2000人に1人とまれな先天異常です(Abraham 2019)。ふだんは気づかれず、初経のころに無月経・周期的な下腹部痛・尿閉で見つかることが多いです。

Q. 超音波などの画像ではどう見えますか？見落としはありますか？
A. 61例をまとめた系統的レビューでは、下腹部痛・腹部膨隆・尿閉で受診し、外陰部の診察と超音波が診断に役立つとされています(Marino 2022)。腟に血液がたまった腫瘤は、便秘や卵巣腫瘤と誤診された例が報告されています(Marino 2022, Abraham 2019)。

Q. 画像で処女膜閉鎖と似る病気は何ですか？
A. 腟留血腫(hematocolpos)を起こす先天異常は主に、処女膜閉鎖・下部腟閉鎖・腟横中隔・OHVIRA(閉鎖腟と同側腎の異常)の4つです。診断・治療が遅れると卵管癒着、子宮内膜症、不妊につながることがあります(Tanitame 2021)。

Q. 手術のあとに再発しますか？
A. 処女膜切開で血液を出したうえで、再発を防ぐために処女膜を切除し、再発の確認のため経過観察が必要とされています(Marino 2022)。

あわせて読みたい：性分化疾患(DSD)の画像診断

参考文献

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